Приложение 4. Заявление на предоставление путевки в организацию, осуществляющую санаторно-курортную помощь и/или санаторно-курортное лечение детей в соответствии с имеющейся лицензией

Приложение 4
к Положению о порядке предоставления мер
социальной поддержки в виде предоставления путевок
бесплатно, предоставления путевок с частичной оплатой
и компенсации части расходов по приобретению путевки
в соответствии с Законом Нижегородской области
от 24 ноября 2004 г. N 130-З "О мерах социальной
поддержки граждан, имеющих детей"

	В комиссию организации/ уполномоченного органа местного самоуправления
	гр.
		(Ф.И.О.)
	паспорт			N
	______________________________________,
	проживающего(ей) по адресу:

Заявление

Прошу предоставить путевку в
(наименование организации, осуществляющей санаторно-курортную помощь и/или санаторно-курортное лечение детей в соответствии с имеющейся лицензией) в период с _________________ по _________________ 20__ года
моему ребенку		_________________________________________________________________,
				(Ф.И.О. ребенка)
обучающемуся в
			(школа, класс)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Подпись заявителя ________________________ Дата ___________________________
Заявление принято "___" __________ 201__ г. в _______ час.
						(должность, Ф.И.О.)
(подпись лица, принявшего заявление)