Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации города Сарова
"Предоставление социальных выплат для покупки
(строительства) жилья,
гражданам признанным нуждающимися
в улучшении жилищных условий
в городе Сарове Нижегородской области"

Главе администрации города Сарова
___________________________________
от ________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ______________________
проживающего(ей) по адресу:
ул. ___________, д. __, кор. __, кв. ___,
раб. тел. __________, дом. тел. ________
Место работы _______________________

Заявление

Я и моя семья в составе ____ человек:

Ф.И.О.	Место работы	Дата рождения

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

согласны на получение социальных выплат для покупки (строительства) жилья.

Дата подачи заявления		Подпись:
		"__" ______________ 20__ г.
(Ф.И.О., подпись должностного лица органа учета, принимающего документы указанного гражданина, дата)