Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации города Сарова
"Предоставление социальных выплат на приобретение
(строительство) жилья за счет средств местного бюджета
сотрудникам муниципальных учреждений,
органов местного самоуправления,
включая органы Администрации города Сарова"

Главе администрации города Сарова
___________________________________
от ________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ___________________
проживающего(ей) по адресу:
ул. ___________, д. ___, кор. __, кв. __,
раб. тел. _____, дом. тел. ______
Место работы _______________________

Заявление

Я и моя семья в составе ____ человек:

Ф.И.О.	Место работы	Дата рождения

1. _________________________________________________________________________ ___________

2. _________________________________________________________________________ ___________

3. _________________________________________________________________________ ___________

4. _________________________________________________________________________ ___________

5. _________________________________________________________________________ ___________

согласны на получение социальных выплат для покупки (строительства) жилья.

Дата подачи заявления		Подпись:
		"__" ______________ 20__ г.
(Ф.И.О., подпись должностного лица органа учета, принимающего документы указанного гражданина, дата)