Приложение 3. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, замещающего муниципальную должность на постоянной основе

Приложение 3
к решению Городской Думы
от 27 сентября 2012 г. N 414

В ______________________________________________________
(указывается наименование органа местного самоуправления)

Справка
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, замещающего муниципальную должность на постоянной основе

Я, _________________________________________________________________________ ________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________ _______________,

(замещаемая муниципальная должность на постоянной основе)

проживающий по адресу: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

сообщаю сведения* о доходах за отчетный период с 1 января 20 __ г. по 31 декабря 20 __ г. моей (моего) _________________________________________________________________________ ___________

(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________ ________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

_______________________________

* Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу замещения муниципальной должности на постоянной основе, а в дальнейшем - ежегодно по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату).

Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей лица, замещающего муниципальную должность на постоянной основе, которое представляет сведения.

I. Сведения о доходах *

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (руб.) **
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

_____________________________

* Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период

** Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

II. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности *	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки **
2	Жилые дома
3	Квартиры
4	Дачи
5	Гаражи
6	Иное недвижимое имущество

_____________________________

* Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи лица, замещающего муниципальную должность на постоянной основе, которое представляет сведения.

** Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности *	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые
2	Автомобили грузовые
3	Автоприцепы
4	Мототранспортные средства
5	Сельскохозяйственная техника
6	Водный транспорт
7	Воздушный транспорт
8	Иные транспортные средства

_____________________________

* Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи лица, замещающего муниципальную должность на постоянной основе, которое представляет сведения.

III. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета *	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (руб.) **
1	2	3	4	5	6

_____________________________

* Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

** Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

IV. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации *(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал (руб.) *(2)	Доля участия *(3)	Основание участия *(4)
1	2	3	4	5	6

_____________________________

*(1) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

*(2) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(3) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

*(4) Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги *	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоим-сть (руб.) **
1	2	3	4	5	6

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.) _____________________________________.

_____________________________

* Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

V. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании *(1)

N п/п	Вид имущества *(2)	Вид и сроки пользования *(3)	Основание пользования *(4)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6

____________________________

*(1) Указываются по состоянию на отчетную дату.

*(2) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

*(3) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

*(4) Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства *(1)

N п/п	Содержание обязательства *(2)	Кредитор (должник) *(3)	Основание возникновения *(4)	Сумма обязательства (руб.) *(5)	Условия обязательства *(6)
1	2	3	4	5	6

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__"_______________ 20__ г.

____________________________________________________________________

(подпись лица, замещающего муниципальную должность на постоянной основе)

_____________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

_____________________________

*(1) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

*(2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

*(3) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

*(4) Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

*(5) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(6) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Председатель Комитета

С.В. Алмаев