Приложение 4. Заявка на заключение инвестиционного контракта по реконструкции, капитальному ремонту... (для физического лица)

Приложение 4
к "Порядку..."

В Комитет по управлению городским

имуществом и земельными ресурсами

администрации города

Нижнего Новгорода

Заявка
на заключение инвестиционного контракта по реконструкции,
капитальному ремонту либо достройке объекта инвестирования
(для физического лица)

1. Объект инвестиционного контракта:

1.1. Полное наименование объекта: __________________________________

1.2. Адрес объекта: ________________________________________________

1.3. Собственность: муниципальная.

1.4. Краткая характеристика объекта: _______________________________

____________________________________________________________________ _____

2. Инвестор (физическое лицо - индивидуальный предприниматель):

2.1. Фамилия, имя, отчество: _______________________________________

2.2. Паспортные данные: серия _________ N _____________, кем и когда

выдан ___________________________________________________________________

2.3. Адрес места жительства: _____________________________________

____________________________________________________________________ _____

2.4. Свидетельство о государственной регистрации: __________________

2.5. Номер расчетного счета: _______________________________________

3. Основные предложения по инвестиционному контракту:

3.1. Основные планируемые работы по реконструкции, капитальному

ремонту либо достройке объекта инвестирования _______________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

3.2. Планируемый объем инвестиций по срокам вложения: ______________

____________________________________________________________________ _____

________________________________ ______________________________

(Фамилия, имя, отчество) (подпись, дата)

(Наименование, номер и дата выдачи документа, подтверждающего право подписи заявки на заключение инвестиционного контракта).

Заявка принята: "____"__________199__г. _________________________________

(подпись лица, принявшего заявку)