Приложение N 3. Акт обследования помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации города Сарова
на предоставление муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным и подлежащим
сносу (реконструкции) на территории
города Сарова Нижегородской области"

Акт
обследования помещения

N _____________

________________________ (дата)

____________________________________________________________________ ______________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

____________________________________________________________________ ______________

(кем назначена, наименование федерального органа

____________________________________________________________________ ______________,

исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению

____________________________________________________________________ ______________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

____________________________________________________________________ ______________

наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения

____________________________________________________________________ ______________

(адрес, принадлежность помещения,

____________________________________________________________________ ______________.

кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований

____________________________________________________________________ ______________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

____________________________________________________________________ ______________.

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________.

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

______________________________________ (подпись)

____________________________________ (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии

______________________________________ (подпись)

____________________________________ (Ф.И.О.)

______________________________________ (подпись)

____________________________________ (Ф.И.О.)

______________________________________ (подпись)

____________________________________ (Ф.И.О.)