Приложение 1. Лист поддержки кандидата

Приложение 1
к Закону Нижегородской области
"О выборах Губернатора
Нижегородской области"

Лист
поддержки кандидата

Выборы Губернатора Нижегородской области "____" __________________________ года (дата голосования)

Я, нижеподписавшийся, поддерживаю выдвижение кандидата на должность Губернатора Нижегородской области гражданина Российской Федерации _________________________________________________________________________ __________________________________________ (фамилия, имя, отчество), родившегося ________________________ (дата рождения), работающего _________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий), проживающего _________________________________________________________________________ ____________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата), выдвинутого _________________________________________________________________________ ______________________________________________ (наименование политической партии или ее регионального отделения), _________________________________________________________________________ _________________________________________________ (в случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости - в данной строке указываются сведения о судимости кандидата)

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Наименование представительного органа, депутатом которого является лицо, ставящее подпись, или наименование должности главы муниципального образования, которым является лицо, ставящее подпись

Наименование муниципального образования

Дата и время внесения подписи

Подпись

Подлинность подписи лица засвидетельствована: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________ (фамилия, имя, отчество нотариуса, осуществляющего свидетельствование подлинности подписи, реквизиты лицензии на право нотариальной деятельности, адрес месторасположения нотариуса)

"_____" ___________ ___ г. М.п. ____________________ подпись нотариуса