Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Правительства
Нижегородской области
от 12 марта 2012 г. N 127

"Приложение
к заявлению

Информация
о действующей инновационной компании - субъекте малого и среднего предпринимательства по состоянию
на 1 января 20__ года

Полное наименование, ИНН, ОГРН
Ф.И.О. руководителя субъекта малого и среднего предпринимательства, телефон, факс, e-mail
Ф.И.О. контактного лица по осуществлению взаимодействия с министерством, телефон, факс, e-mail
Адрес юридический, фактический
Фактически осуществляемые виды деятельности
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год, (тыс. руб.)
Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за предшествующий календарный год, (тыс. руб.)
География поставок (количество субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг) за предшествующий календарный год, (ед.)
Номенклатура производимой продукции (работ, услуг) за предшествующий календарный год, (ед.)
Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) за предшествующий календарный год, (чел.)
Среднемесячная начисленная заработная плата работников за предшествующий календарный год, (руб.)
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов) за предшествующий календарный год, (тыс. руб.)
Инвестиции в основной капитал, всего за предшествующий календарный год, (тыс. руб.):
привлеченные заемные (кредитные) средства
из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки
Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами), (тыс. руб.)
Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции, (%)
Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего, (ед.):
в том числе: на изобретение
в том числе: на полезные модели
в том числе: на промышленные образцы
Для юридических лиц: суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов, юридических лиц, не являющихся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном капитале, (%)

Руководитель	___________________	_____________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
М.П.
"____" ____________ 20__ г.