Приложение N 4. Заявление о выкупе подарка

Приложение N 4
к Порядку передачи
в муниципальную собственность подарков,
полученных лицами, замещающими
муниципальные должности в городском округе
город Дзержинск на постоянной основе,
в связи с протокольными мероприятиями,
служебными командировками и
другими официальными мероприятиями

_____________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя органа
местного самоуправления)
от ___________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность)

Заявление

В соответствии с частью 2 статьи 575 Гражданского кодекса Российской Федерации и Федеральным законом от 25.12.2008 N 273-ФЗ "О противодействии коррупции" прошу дать разрешение на выкуп полученных мною в связи _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки, другого официального мероприятия)

следующих подарков:

N п/п	Наименование подарка	Характеристика подарка, его описание	Количество предметов
1
2
3
4
Итого

Подпись ___________________

"_____" ______________ 20__ г.