Приложение N 1. Заявление о передаче подарка в муниципальную собственность

Приложение N 1
к Порядку передачи
в муниципальную собственность подарков,
полученных лицами, замещающими
муниципальные должности в городском округе
город Дзержинск на постоянной основе,
в связи с протокольными мероприятиями,
служебными командировками и
другими официальными мероприятиями

_____________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя органа
местного самоуправления)
от ___________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность)

Заявление

В соответствии с частью 2 статьи 575 Гражданского кодекса Российской Федерации и Федеральным законом от 25.12.2008 N 273-ФЗ "О противодействии коррупции" прошу принять полученные мною в связи __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки, другого официального мероприятия)

следующие подарки:

Nп/п	Наименование подарка	Характеристика подарка, его описание	Количество предметов	Стоимость в рублях*
1
2
3
4
ИТОГО

____________________________________________________________________ ______________

(в случае намерения выкупить подарок после оформления передачи в муниципальную собственность, необходимо указать об этом)

_________________________

* Заполняется при наличии документов, подтверждающих стоимость подарка.

Подпись ________________________

"___ "____________________ 20___ г.