Приложение N 1. Заявка о реализации инвестиционного проекта путем реконструкции объекта незавершенного строительства, осуществления строительства на земельном участке, ранее предоставленном для эксплуатации объекта недвижимости либо под благоустройство

Приложение N 1
к Приказу министерства инвестиционной политики
Нижегородской области
от 3 февраля 2010 г. N 10-од

Заявка
о реализации инвестиционного проекта путем реконструкции объекта незавершенного строительства, осуществления строительства на земельном участке, ранее предоставленном для эксплуатации объекта недвижимости
либо под благоустройство

N

Дата регистрации

1. Заявитель (инвестор) ________________________________________________

                          (полное и сокращенное наименование организации

                                          с указанием

_________________________________________________________________________

                    организационно-правовой формы)

2. Почтовый и юридический адрес _________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

5. Название проекта _____________________________________________________

6. Местоположение земельного участка (в соответствии с кадастровым паспортом):

__________________________________________________________________

7. Данные о состоянии земельного участка (свободен, застроен - указать наличие объектов):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Сведения о правах на земельный участок:

9. Правоустанавливающие (правоудостоверяющие) документы на земельный участок:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

10. Площадь участка (в соответствии с кадастровым паспортом): ______________ кв.м.

11. Сведения о правах на объект капитального строительства ___________________

12. Ориентировочная площадь предполагаемой застройки ___________________ кв.м.,

ориентировочная общая площадь здания ___________ кв.м.

этажность ___________

13. Запрашиваемая цель использования - строительство (реконструкция) ________

________________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

                                код

14. Уполномоченное лицо по ведению проекта:

Должность _______________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Телефон ______________ факс ___________________, E-mail _________________

_____________________________________ __________________________

        (Ф.И.О., должность)              М.П.    (подпись, дата)

15. Предполагаемый объем инвестиций ____________ тыс. руб., в т.ч.

в строительство ___________ тыс. руб., в т.ч. по годам:

год	2010	2011	2012	2013	2014
объем инвестиций

16. Предполагаемые источники финансирования проекта:

16.1.бюджетные средства (указать какой бюджет) ___________ тыс. руб. (____ %)

16.2.  заемные средства ________________________________ тыс. руб. (%), в т.ч.

кредитные ресурсы банков __________________________ тыс. руб. (____ %),

средства дольщиков ________________________________ тыс. руб. (____ %),

средства соинвесторов ______________________________ тыс. руб. (____ %)

16.3. собственные средства ___________________________ тыс. руб. (____ %)

17. Количество рабочих мест:

в период строительства _______________

по окончании строительства ___________

18. Средняя заработная плата в период строительства ________ тыс. руб.,

по окончании строительства _______________________ тыс. руб.

19. Предполагаемые ежегодные налоговые поступления:

19.1. в период строительства:

налог на прибыль _________________________________________________ тыс. руб.

налог на имущество ______________________________________________ тыс. руб.

налог на доходы физических лиц ____________________________________ тыс. руб.

налог земельный (арендная плата за землю) __________________________ тыс. руб.

другие (расшифровать)_____________________________________________ тыс. руб.

19.2. по окончании строительства: (ежегодно/единовременно) (ненужное зачеркнуть)

налог на прибыль (УСН, ЕНВД)_____________________________________ тыс. руб.

налог на имущество _______________________________________________ тыс. руб.

налог на доходы физических лиц ____________________________________ тыс. руб.

налог земельный (арендная плата за землю) ___________________________ тыс. руб.

другие (расшифровать)_____________________________________________ тыс. руб.

20. Предполагаемая продолжительность строительства _______________________ мес.

21. Ожидаемая прибыль по проекту (до налогообложения):

21.1. Ожидаемый размер прибыли (при продаже объекта) _________________ тыс. руб.

21.2. Прогнозируемый ежегодный размер прибыли

(объект остается в собственности заявителя)

___________________________________ тыс. руб.

22. Ожидаемый ежегодный доход (доход, уменьшенный на величину расхода)

при упрощенной системе налогообложения _______________________________ тыс. руб.

23. Вмененный доход при применении системы налогообложения в виде единого

налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности _______________ тыс. руб.

24. Срок окупаемости  с начала финансирования проекта ______________________ мес.

_______________________________________ _________________________

       (Ф.И.О., должность) М.П.             (подпись, дата)

25. Расчетные нагрузки (необходимые для сбора ТУ)

Примечание:

- к заявке прилагается расчет нагрузок, выполненный проектной

организацией, имеющей лицензию на данный вид работы, заверенный

подписью руководителя и печатью;

- при реконструкции зданий (сооружений), увеличении используемых

площадей, существующем подключении объекта к инженерной инфраструктуре,

представляется расчет на дополнительное инженерное обеспечение и

указывается в п. 18;

- при наличии полученных действующих технических условий, предоставляются

копии этих документов;

- при отсутствии какого-либо показателя пишется: "не требуется".

Водоснабжение хоз-быт. нужды ______________ куб.м/ч производ. нужды _____________ куб.м/ч горячее водоснабжение ________ куб.м/ч (при индивидуальном источнике теплоснабжения) Канализация: стоки __________ куб.м/ч	Пожаротушение ________ куб.м/ч В т.ч.: Внутреннее _____________ куб.м/ч Наружное ______________ куб.м/ч Автоматическое _________ куб.м/ч
Электроснабжение (в т.ч. наружное освещение) Потребляемая мощность ______ кВт Категория надежности потребления: 1 категория __________ кВт 2 категория __________ кВт 3 категория __________ кВт	Теплоснабжение Расход тепла _____________ Гкал/ч в т.ч. на отопление ________ Гкал/ч на вентиляцию ___________ Гкал/ч на гор. водоснабжение _____ Гкал/ч Источник теплоснабжения _______________________ (индивидуальная котельная или центральное теплоснабжение)
Газоснабжение Направление использования газа _______________________________________ (произв. нужды, пищеприготовление, горячее водоснабжение, отопление, вентиляция) Плиты ________ шт. Котлы ________ шт. Тип котлов ____________________ (поквартирное отопление) Расход газа ____________ куб.м/ час Расход газа ___________ куб.м/год
Отапливаемая площадь ________ кв.м.
Телефонизация и радиофикация: Количество городских телефонов _______ шт. Количество радиоточек _______________ шт.
Высота здания ____________ м (максимальная) Этажность __________________(максимальная) Количество парковочных мест ______________ Материал стен _____________________________ Материал кровли __________________________ Степень огнестойкости _____________________ Планируемый срок ввода объекта в эксплуатацию _______________ год

________________________________ __________________________

      (Ф.И.О., должность)             (подпись, дата)

М.П.