Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Нижегородской области от 11 февраля 2013 г. N 19-З настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Закону Нижегородской области
"О выборах депутатов Законодательного
Собрания Нижегородской области"
(с изменениями от 19 ноября 2010 г.,
11 февраля 2013 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов Законодательного Собрания Нижегородской области

"__" __________________ года

(дата голосования)1

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты по

_________________________________________________________________________

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации

____________________________________________________________________ __,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося

____________________________________________________________________ ___,

(дата рождения)

работающего

____________________________________________________________________ ____,

(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего

____________________________________________________________________ _____

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет -дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат

____________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ___

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

____________________________

1. Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.