Приложение 4. Заявка на участие в областном конкурсе профессионального мастерства "Лучшее формирование службы медицины катастроф Нижегородской области - 2014" среди бригад скорой медицинской помощи

Приложение 4

Заявка
на участие в областном конкурсе профессионального мастерства "Лучшее формирование службы медицины катастроф Нижегородской области - 2014" среди бригад скорой медицинской помощи
(утв. приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 2 сентября 2014 г. N 2007)

Наименование медицинской организации

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Просим включить в число бригад скорой медицинской помощи, участвующих

в областном конкурсе профессионального мастерства "Лучшее формирование

службы медицины катастроф Нижегородской области - 2014"

бригаду скорой медицинской помощи в составе:

Врач (фельдшер) ___________________________________________________________

(Ф.И.О., возраст)

стаж работы по специальности ________________________________________________

квалификационная категория _________________________________________________

Фельдшер _________________________________________________________________

(Ф.И.О., возраст)

стаж работы по специальности ________________________________________________

квалификационная категория __________________________________________________

Водитель __________________________________________________________________

(Ф.И.О., возраст)

стаж _______________________________________________________________________

(работа в службе скорой медицинской помощи)

Руководитель учреждения	__________________________	(______________________)
	(подпись)	(Ф.И.О.)

Место печати

Примечание: срок представления заявки до 15 сентября 2014 года.