Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 18 октября 2012 г. N 2433/387-о "Об утверждении Временного Порядка учета прикрепления граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям с учетом реализации права на выбор медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи"

В целях реализации прав граждан на выбор медицинской организации при оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию приказываем:

1. Утвердить прилагаемый Временный Порядок учета прикрепления граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям с учетом реализации прав граждан на выбор медицинской организации, при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи (далее - Временный порядок).

2. Ввести в действие Временный порядок с 1 ноября 2012 года.

3. ГБУЗ НО "Медицинский информационно-аналитический центр" (Коновалов А.А.), отделу организации обязательного медицинского страхования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (Мальханова А.Н.) довести Временный порядок до сведения медицинских организаций и страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

4. Руководителям медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области, и руководителям страховых медицинских организаций, заключивших с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, руководствоваться в работе утвержденным Временным порядком.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Нижегородской области Переслегину И.А. и заместителя директора по организации обязательного медицинского страхования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области Романову Т.Е.

Министр

А.В. Карцевский

Директор

Е.И. Хлабутина

ГАРАНТ:

Настоящий Временный порядок вводится в действие с 1 ноября 2012 г.

Временный Порядок
учета прикрепления граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям с учетом реализации прав граждан на выбор медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи
(утв. приказом министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области
от 18 октября 2012 г. N 2433/387-о)

I. Общие положения

1. Временный Порядок учета прикрепления граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям с учетом реализации права на выбор медицинской организации при оказании первичной медико-санитарной помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи (далее - Временный порядок) разработан во исполнение Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", приказа Минздравсоцразвития РФ от 04 августа 2006 года N 584 "О порядке организации медицинского обслуживания по участковому принципу", приказа Минздравсоцразвития РФ от 02.10.2009 года N 808н "Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи", приказа Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2012 г. N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи", приказа Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", приказа Минздравсоцразвития РФ от 25 января 2011 года N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страховании", приказа Минздравсоцразвития РФ от 26 апреля 2012 года N 406н "Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи", и устанавливает общие принципы взаимодействия между участниками обязательного медицинского страхования и застрахованными по ОМС лицами для учета застрахованного населения при осуществлении оплаты медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - программы ОМС).

2. Временный порядок регулирует:

- порядок учета и отчетности о численности застрахованного населения, прикрепившегося к медицинским организациям Нижегородской области, участвующим в реализации программы ОМС;

- взаимоотношения между участниками ОМС (медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, Территориальным фондом ОМС) и застрахованными по ОМС лицами по вопросам учета застрахованного населения, прикрепленного к медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере ОМС Нижегородской области;

- порядок ведения базы данных застрахованных по ОМС Нижегородской области с учетом выбора гражданином медицинской организации;

- порядок разрешения спорных вопросов, возникающих при учете застрахованного населения, прикрепившегося к медицинской организации.

3. В настоящем Временном Порядке используются следующие определения:

ОМС - обязательное медицинское страхование.

ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

СМО - страховая медицинская организация, включенная в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области.

МО - медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области и оказывающая первичную медико-санитарную помощь.

Застрахованный гражданин - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование.

Справочник территориального учета - перечень, содержащий наименования населенных пунктов, улиц с номерами домов, входящих в зону обслуживания МО, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития от 04.08.2006 N 584 "О порядке организации медицинского обслуживания по участковому принципу". Справочник территориального учета ведется ТФОМС.

4. Прикрепление граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к МО осуществляется на основании учета граждан:

- проживающих на территории зоны обслуживания МО с указанием населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры;

- воспользовавшихся правом выбора МО, в т.ч. застрахованных лиц, впервые принимаемых на обслуживание, проживающих (пребывающих) в зоне обслуживания той или иной МО, не воспользовавшихся правом выбора МО, в соответствии с действующим законодательством на основании заявления по форме (далее - заявление) Приложения 1 к Временному Порядку.

Учет прикрепления граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к МО ведется ТФОМС, МО, СМО.

5. Оформление заявления не требуется:

- застрахованным гражданам, прикрепленным для получения первичной медико-санитарной помощи в соответствии с территориальным принципом к той или иной медицинской организации до вступления в силу настоящего Временного Порядка, не воспользовавшихся правом выбора МО.

Указанный порядок распространяется и на граждан, застрахованных по ОМС в иных субъектах Российской Федерации, временно проживающих (пребывающих) на территории Нижегородской области в зоне обслуживания той или иной МО.

Положительное решение о прикреплении на обслуживание застрахованных по ОМС лиц, проживающих вне территории обслуживания выбранной ими МО, может быть принято руководителем МО при условии возможности организации оказания первичной медико-санитарной помощи в полном объеме.

В случае невозможности оказания первичной медико-санитарной помощи в полном объеме руководителем МО принимается отрицательное решение.

II. Учет выбора медицинской организации застрахованным гражданином

2.1. Застрахованный гражданин считается прикрепленным к МО для оказания первичной медико-санитарной помощи по территориальному принципу до даты прикрепления к выбранной МО.

2.2. Выбор МО осуществляется застрахованным гражданином не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина) путем подачи заявления о выборе МО. Для детей, до достижения ими совершеннолетия либо после приобретения ими дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия, заявление подается его родителями или другими законными представителями.

2.3. Заявление о выборе МО оформляется застрахованным гражданином в письменной форме или машинописным способом и подается в выбранную МО. При подаче заявления предъявляются оригиналы документов, подтверждающих сведения, содержащиеся в заявлении. Медицинские организации регистрируют заявления в Журнале по форме Приложения N 2 к Временному порядку.

2.4. МО в день принятия заявления направляет информацию о гражданине, обратившемся с заявлением о выборе МО, в соответствующий филиал ТФОМС в электронном виде по защищенным каналам связи по форме Приложения 3 к Временному Порядку.

2.5. Филиал ТФОМС в день получения информации из МО, принявшей заявление, направляет сведения о гражданине, обратившемся с заявлением о выборе медицинской организации, в ТФОМС.

2.6. ТФОМС в течение 3-х рабочих дней после получения информации из филиала ТФОМС:

- идентифицирует запись о застрахованном лице в региональном сегменте единого регистра застрахованных и делает отметку о прикреплении в полях: "Сведения о прикреплении к МО: присвоенный реестровый номер медицинской организации и "Дата прикрепления";

- направляет сведения о прикреплении гражданина к выбранной им МО и, соответственно, откреплении от другой МО в СМО, где гражданин застрахован, в филиал ТФОМС.

2.7. Филиал ТФОМС в день получения информации из ТФОМС направляет сведения об откреплении гражданина в МО, в которой гражданин находился на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.

2.8. СМО в день получения информации из ТФОМС делает отметку о прикреплении гражданина к одной МО и откреплении от другой МО в собственном регистре застрахованных.

2.9. В течение двух рабочих дней после получения информации из ТФ ОМС руководитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина (его законного представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание либо об отказе в принятии с указанием причин отказа.

На принятом заявлении ставится отметка о факте прикрепления застрахованного гражданина с расшифровкой подписи руководителя медицинской организации, указанием даты прикрепления и печать МО либо отметка об отказе в прикреплении.

2.10. После получения уведомления, указанного в пункте 2.7. настоящего Временного Порядка, МО, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение трех рабочих дней снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет копию медицинской документации гражданина в МО, принявшую заявление.

2.11. Застрахованный гражданин не может быть прикреплен на медицинское обслуживание для получения первичной медико-санитарной помощи более чем к одной МО.

2.12. МО ведет учет прикрепленных граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, с учетом реализации права на выбор МО. Заявления о выборе медицинской организации хранятся в "Медицинских картах амбулаторного больного" (ф. 025/у), "Истории развития ребенка" (ф. 112/у), в соответствии с установленными сроками хранения указанной первичной медицинской документации.

ГАРАНТ:

См. также форму N025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного", утвержденную приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255

2.13. Администрация МO несет ответственность за предоставление достоверной информации о прикреплении граждан.

2.14. Для ведения учета граждан, прикрепившихся к МО, приказами руководителей медицинских организаций определяются ответственные лица, имеющие соответствующий доступ к персональным данным застрахованных граждан в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

2.15. При замене полиса ОМС или в случае его утери прикрепление застрахованных к МО сохраняется.

2.16. Оказание неотложной медицинской помощи гражданам при их обращении организуется беспрепятственно и бесплатно всеми МО без соблюдения территориального принципа и принципа прикрепления на обслуживание к той или иной медицинской организации и оплачивается СМО, застраховавшей гражданина.

2.17. Учет прикрепившихся лиц, застрахованных в иных субъектах Российской Федерации, а также передача сведений о них в филиал ТФОМС осуществляется отдельным файлом.

III. Учет застрахованных граждан, прикрепившихся на обслуживание к той или иной МО, в страховой медицинской организации

3.1. СМО ведет автоматизированный учет прикрепления застрахованных граждан в разрезе каждой МО.

СМО отражает информацию о прикреплении застрахованных граждан в регистре застрахованных СМО.

3.2. СМО ведет и актуализирует информацию о прикреплении к МО путем внесения в регистр застрахованного населения информации о прикрепившихся застрахованных гражданах, полученной от ТФОМС с указанием наименования МО, к которой прикрепился застрахованный, даты прикрепления.

3.3. СМО несет ответственность за подлинность сведений о прикреплении, содержащихся в собственном регистре застрахованного населения.

3.4. СМО ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, проводит сверку с МО по численности прикрепленных застрахованных граждан с оформлением "Акта сверки численности застрахованных граждан, прикрепленных к МО по состоянию на _______" (далее - Акт сверки) по форме Приложения 4 к Временному Порядку.

3.5. СМО ежемесячно, до 10 числа месяца, следующего за отчетным, представляет в ТФОМС Нижегородской области реестр проведенных сверок с МО с указанием наименования МО и даты подписи Акта сверки.

3.6. СМО ежемесячно, в срок до 5-го числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет в МО сведения об открепленных застрахованных гражданах (в т.ч. умерших), которые ранее были прикреплены к данной МО, по форме Приложения 5 к Временному Порядку.

Приложение 1
к Временному Порядку учета
прикрепления граждан, застрахованных
по обязательному медицинскому
страхованию, к медицинским
организациям с учетом реализации
прав граждан на выбор медицинской
организации при оказании медицинской
помощи в рамках Программы
государственных гарантий оказания
населению Нижегородской области
бесплатной медицинской помощи

Руководителю медицинской организации

________________________________

(наименование и фактический адрес медицинской организации)

________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации)

Заявление
(заполняется лично заявителем или его законным представителем)

I. Информация о гражданине

1.1. Фамилия _______________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.2. Имя ___________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.3. Отчество (при наличии) _________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4. Пол: муж.

Жен.

(нужное отметить знаком "V")

1.5. Дата рождения: "____"___________________ ______ г.

1.6. Место рождения

1.7. Гражданство: ___________________________________________________

1.8. Полис ОМС: N _________________________________________________

1.9. Страховая медицинская организация: ______________________________

1.10. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________________

1.11. Документ, удостоверяющий личность: вид документа: ___________________________

серия: __________ номер __________________ дата выдачи: ____________________________

кем выдан ______________________________________________________________________

1.12. Адрес фактического проживания:

город (село, деревня,_): __________________________________________________________

район: _________________________________________________________________________ _

область (край, республика): ________________________________________________________

адрес (улица, дом, корпус, квартира): _______________________________________________

1.13. Адрес постоянной регистрации:

город (село, деревня, _): _________________________________________________________

район:______________________________________________________________ _____________

область (край, республика):_________________________________________________________

адрес (улица, дом, корпус, квартира):________________________________________________

1.13. Дата регистрации по месту жительства __________________________________________

1.14. Контактный телефон: код ________ домашний _________________ рабочий _________________

Адрес электронной почты: _______________________________________

II. Сведения о представителе

2.1. Фамилия ___________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2. Имя _______________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) _______________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:

мать

отец

иное

(нужное отметить знаком "V")

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность _____________________________

2.6. Документ и его реквизиты, подтверждающий полномочия законного представителя:

____________________________________________________________________ ____

2.6. Серия ______________________

2.7. Номер ______________________

2.8. Дата выдачи _____________________________________________________

(число, месяц, год)

2.9. Контактный телефон: код ______________ домашний _________________ рабочий _____________________

Адрес электронной почты: __________________________________________

III. Прошу прикрепить меня (гражданина, представителем которого я являюсь) к медицинской организации

____________________________________________________________________ _______

(наименование МО)

для получения в рамках территориальной программы ОМС амбулаторно-поликлинической медицинской помощи порядок, условия и критерии доступности которой определены программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Нижегородской области бесплатной медицинской помощи на текущий год.

Наименование и фактический адрес медицинской организации, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления

__________________________________________________________________

Осознаю, что я (представляемый) буду (будет) откреплен (а) от медицинской организации

____________________________________________________________________ ______,

(наименование МО)

в которой ранее получал(а) медицинскую помощь.

Подпись застрахованного лица ____________________________

"_____" ___________________ 20___ г.

(дата)

Заявитель ознакомлен с перечнем врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) при оказании медицинской помощи на дому ____________________

(подпись заявителя)

Подпись руководителя медицинской организации

_____________

_____________ (ФИО)

"___"__________20__г.

(дата) м.п.

Приложение 2
к Временному Порядку учета
прикрепления граждан, застрахованных
по обязательному медицинскому
страхованию, к медицинским
организациям с учетом реализации
прав граждан на выбор медицинской
организации при оказании медицинской
помощи в рамках Программы
государственных гарантий оказания
населению Нижегородской области
бесплатной медицинской помощи

Форма журнала
регистрации заявлений граждан, прикрепившихся к медицинской организации

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Наименование СМО	Серия и N полиса ОМС	СНИЛС	Наименование МО, к которой ранее был прикреплен гражданин	Дата подачи заявления

Приложение 3
к Временному Порядку учета
прикрепления граждан, застрахованных
по обязательному медицинскому
страхованию, к медицинским
организациям с учетом реализации
прав граждан на выбор медицинской
организации при оказании медицинской
помощи в рамках Программы
государственных гарантий оказания
населению Нижегородской области
бесплатной медицинской помощи

Сведения
о застрахованных гражданах, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи
в ______________________________________
(наименование медицинской организации)
по __________________________________________________
(наименование СМО)
за _____________________________
(дата)

N п/п

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Серия документа, удостоверяющего личность

Номер документа, удостоверяющего личность

Наименование СМО

Серия полиса ОМС

N полиса ОМС

СНИЛС

МО, к которой ранее был прикреплен гражданин(реестровый номер)

Дата подачи заявления

Приложение 4
к Временному Порядку учета
прикрепления граждан, застрахованных
по обязательному медицинскому
страхованию, к медицинским
организациям с учетом реализации
прав граждан на выбор медицинской
организации при оказании медицинской
помощи в рамках Программы
государственных гарантий оказания
населению Нижегородской области
бесплатной медицинской помощи

Акт сверки
численности застрахованных лиц, прикрепленных к МО
_____________________________
по состоянию на ___________________ (наименование МО)

По данным СМО

По данным МО

Численность застрахованных лиц, прикрепленных к МО, всего

В том числе,

Численность застрахованных лиц, прикрепленных к МО, всего

В том числе,

Дети 0 - 4 года

Дети 5 - 17 лет

Трудоспособного возраста

Старше трудоспособного возраста

Дети 0-4 года

Дети 5 - 17 лет

Трудоспособного возраста

Старше трудоспособного возраста

Трудоспособного возраста

Старше трудоспособного возраста

18 - 54 лет

18 - 59 лет

55 лет и старше

60 лет и старше

18 - 54 лет

18 - 59 лет

55 лет и старше

60 лет и старше

ж

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

м

м

ж

м

ж

м

Руководитель МО _______________ ФИО (подпись)

Руководитель СМО _______________ ФИО (подпись)

М.П. Дата ______________

М.П. Дата ______________

Приложение 5
к Временному Порядку учета
прикрепления граждан, застрахованных
по обязательному медицинскому
страхованию, к медицинским
организациям с учетом реализации
прав граждан на выбор медицинской
организации при оказании медицинской
помощи в рамках Программы
государственных гарантий оказания
населению Нижегородской области
бесплатной медицинской помощи

Сведения
об открепленных застрахованных лицах в связи с подачей ими заявления о выборе другой МО, а также умерших, которые ранее были прикреплены к данной МO
_____________________________________
(наименование МО)

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес застрахованного лица	Серия полиса ОМС	N полиса ОМС	Дата открепления	Дата смерти

Руководитель СМО ______________ подпись

__________________________ ФИО

М.П.