Приложение N 2. Форма заявления о выборе земельного участка

Приложение N 2
к Административному регламенту на предоставление
муниципальной услуги "Обеспечение выбора земельного
участка под строительство и предварительное
согласование места размещения объекта на
территории города Сарова Нижегородской области"

Форма заявления
о выборе земельного участка

В администрацию города Сарова

Для физического лица:

________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___________________________________

место жительства

___________________________________

номер контактного телефона

Для юридического лица:

___________________________________

наименование юридического лица

___________________________________

место нахождения

___________________________________

номер контактного телефона

Заявление

Прошу обеспечить выбор земельного участка и предварительно согласовать место размещения объекта.

Намерения:

4. Предполагаемое место размещения объекта капитального строительства;

5. Предполагаемый размер земельного участка;

6. Обоснование предполагаемого размера земельного участка;

7. Предполагаемый вид разрешенного использования земельного участка;

8. Ориентировочная потребность объекта в водных ресурсах (объем, источник водоснабжения);

9. Ориентировочная потребность объекта в энергоресурсах (электроэнергия, тепло, пар, топливо);

10. Водоотведение стоков. Методы очистки, качество сточных вод, условия сброса, использование существующих или строительство новых очистных сооружений;

11. Информация о предлагаемом уровне воздействия на окружающую среду (объем и характер выбросов в атмосферу, возможность аварийных ситуаций, количество отходов производства и степень их вредности);

12. Способы утилизации отходов производства;

13. Испрашиваемое право на земельный участок.

	_________________________
	(подпись / дата)