Приложение N 3.1. Порядок оплаты медицинской помощи при проведении услуг с применением экстракорпоральных и интракорпоральных методов лечения

Приложение N 3.1
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского страхования
на территории Нижегородской области на 2020 год
от 30 декабря 2019 года

Порядок
оплаты медицинской помощи при проведении услуг с применением экстракорпоральных и интракорпоральных методов лечения

1. Порядок оплаты медицинской помощи при проведении услуг с применением экстракорпоральных и интракорпоральных методов лечения в амбулаторных условиях.

Проведение диализа осуществляется в амбулаторных условиях, при этом оплата осуществляется за медицинскую услугу - одну услугу экстракорпорального диализа и один день перитонеального диализа. В целях учета объемов медицинской помощи необходимо учитывать лечение в течение одного месяца как одно обращение (в среднем 13 услуг экстракорпорального диализа, 12 - 14 услуг в зависимости от календарного месяца, или ежедневные обмены с эффективным объемом диализата при перитонеальном диализе в течение месяца).

При проведении диализа в амбулаторных условиях обеспечение лекарственными препаратами для профилактики осложнений осуществляется за счет других источников.

Например, пациенту в течение одного календарного месяца выполнено 13 услуг диализа, стоимость законченного случая (обращения) будет равна:

СЗС(АП)= стоимости одной услуги диализа x 13 услуг.

Если было выполнено 5 услуг, соответственно стоимость законченного случая (обращения) будет равна:

СЗС(АП) = стоимости одной услуги диализа x 5 услуг.

Оплата услуг диализа осуществляется дифференцированно по методам диализа. При этом, учитывая одинаковые затраты, абсолютная стоимость услуг диализа является одинаковой, независимо от уровня медицинской организации.

Расчет стоимости услуг диализа осуществляется на основе следующих параметров:

- размера стоимости услуги "Гемодиализ" (код услуги А18.05.002)/"Перитонеальный диализ" (код услуги А18.30.001) - базовый тариф на оплату диализа (БТд)/перитонеального диализа (БТпд);

- коэффициента относительной затратоемкости услуги диализа (КЗуд).

Стоимость одной услуги диализа пролеченного случая (Сjуд) определяется по следующей формуле:

, где:

- услуга диализа;

- базовый тариф на оплату услуги "Гемодиализ" (код услуги А18.05.002)/"Перитонеального диализа" (код услуги А18.30.001).

В базовой ставке учтен коэффициент дифференциации.

- коэффициент относительной затратоемкости по услуге диализа j. Коэффициент относительной затратоемкости учитывает расходы при оказании отдельных услуг диализа/перитонеального диализа.

Коэффициент относительной затратоемкости определяется для каждой услуги диализа на федеральном уровне и установлен в соответствии с Методическими рекомендациями и не может быть изменен при установлении тарифов в субъектах Российской Федерации.

Перечень тарифов на оплату услуг диализа/перитонеального диализа с учетом применения различных методов представлен в Приложении N 22 к Тарифному соглашению.

Реестр счетов на оплату законченного случая оказания диализных услуг формируется по фактическому числу услуг диализа или количеству дней обмена при перитонеальном диализе, проведенных пациенту в течение отчетного месяца.

2. Порядок оплаты услуг диализа при нахождении пациента в условиях круглосуточного или дневного стационара.

Оплата услуг диализа при нахождении пациента в условиях круглосуточного или дневного стационара производится с учетом их фактически выполненного количества и является составным компонентом оплаты случая лечения, применяемым дополнительно к оплате по КСГ st18.001 "Почечная недостаточность" (круглосуточный стационар), КСГ st18.002 "Формирование, имплантация, реконструкция, удаление, смена доступа для диализа" (круглосуточный стационар), или какой-либо другой КСГ (при наличии медицинских показаний для круглосуточной госпитализации или медицинских показаний для лечения в условиях дневного стационара) в рамках одного случая лечения.

Пример.

1. Для круглосуточного стационара:

КСГ st18.001 (почечная недостаточность) включает острое и устойчивое нарушение функции почек (острая почечная недостаточность и хронические болезни почек).

КСГ st18.002 формируется исходя из соответствующих кодов МКБ-10 и кодов номенклатуры, обозначающих выполнение услуг, обеспечивающих доступ для диализа.

При этом стоимость законченного случая лечения в условиях круглосуточного стационара с применением услуг диализа формируется как сумма стоимости законченного случая по КСГ st18.001 или st18.002, с учетом применения поправочных коэффициентов и стоимости услуг с учетом их фактического выполнения.

СЗС(КС) = Стоимость законченного случая по КСГ st18.001/КСГ st18.002 + (стоимость одной услуги диализа x фактическое количество выполненных услуг).

Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо.

2. Для дневного стационара:

КСГ ds18.003 "Формирование, имплантация, удаление, смена доступа для диализа" формируется исходя из соответствующих кодов МКБ-10 и кодов номенклатуры, обозначающих выполнение услуг, обеспечивающих доступ для диализа.

При этом стоимость законченного случая лечения формируется как сумма стоимости законченного случая по КСГ ds18.003 и стоимости услуг с учетом их фактического выполнения.

СЗС(КС) = Стоимость законченного случая по КСГ ds18.003 + (стоимость одной услуги диализа x фактическое количество выполненных услуг).

Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо.

3. Оформление реестра счетов на оплату процедур диализа.

3.1. Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи при проведении услуг диализа в амбулаторных условиях формируется по результатам работы за месяц по фактически выполненным услугам на основании:

- карты динамического наблюдения диализного больного (форма N 003-1/у) при проведении амбулаторного гемодиализа;

- медицинской карты амбулаторного больного, карты динамического наблюдения диализного больного (форма N 003-1/у), отчета о проведенных услугах перитонеального обмена "диализный лист" (по форме, утвержденной приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 03.06.2011 N 942 "Об организации в Нижегородской области проведения заместительной почечной терапии методом перитонеального диализа") при проведении услуги перитонеального диализа.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях.

3.2. Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи при проведении услуг диализа в дневном и круглосуточном стационаре формируется по результатам работы за месяц по фактически выполненным процедурам на основании:

- диализной карты и медицинской карты стационарного больного при проведении услуги гемодиализа;

- медицинской карты стационарного больного при проведении сеанса продленной гемофильтрации.

Информация о медицинской помощи, оказанной в дневном и круглосуточном стационаре, представляется ежемесячно на оплату СМО в составе реестров счетов по дневному и круглосуточному стационару. Отдельный реестр счетов и счет на оплату при проведении услуг диализа в дневном и круглосуточном стационаре не формируется.

3.3. Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт больных дневных стационаров, карт динамического наблюдения диализного больного (форма N 003-1/у), диализных карт, медицинских карт стационарных больных, проходящих лечение в медицинской организации, медицинской карты амбулаторного больного, отчета о проведенных услугах перитонеального обмена "диализный лист". При отсутствии вышеуказанных карт в медицинской организации, предъявленные к оплате суммы, считаются необоснованными.

Реестр счетов на оплату законченного случая оказания диализных услуг формируется по фактическому числу услуг гемодиализа и гемофильтрации или количеству дней обмена при перитонеальном диализе, проведенных пациенту в течение отчетного месяца.