Приложение N 3. Заявление об оказании дополнительной адресной помощи на погашение задолженности за жилое помещение и коммунальные услуги

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Нижнего Новгорода от 10 августа 2012 г. N 3223 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к постановлению администрации города
от 22 июня 2012 г. N 2441

В администрацию города Нижнего Новгорода
от______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Место постоянного жительства (регистрации)
________________________________________
Телефон дом. __________ сот. _____________

Заявление
об оказании дополнительной адресной помощи на погашение задолженности за жилое помещение и коммунальные услуги

С изменениями и дополнениями от:

10 августа 2012 г.

Прошу оказать дополнительную адресную помощь на погашение задолженности за жилое помещение и коммунальные услуги по адресу ____________________________________ в сумме __________ рублей ______ коп.

Задолженность образовалась __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(указываются причины, препятствующие своевременной оплате жилищных и коммунальных услуг).

Со мной проживают следующие члены семьи: (указываются Ф.И.О. члена семьи, дата рождения, степень родства, вид занятости и адрес регистрации по месту жительства)

1. _________________________________________________________________________ _________

2. _________________________________________________________________________ _________

3. _________________________________________________________________________ _________

4. _________________________________________________________________________ _________

5. _________________________________________________________________________ _________

6. _________________________________________________________________________ _________

7. _________________________________________________________________________ _________

8. _________________________________________________________________________ _________

9. _________________________________________________________________________ _________

10. _________________________________________________________________________ ________

Достоверность и полноту предоставленных сведений и документов подтверждаю. Даю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных.

Оказанную мне дополнительную адресную помощь, прошу перечислить на счета жилищной/ресурсоснабжающих организаций в счет погашения долга за жилое помещение и коммунальные услуги.

Обязуюсь оплачивать текущие платежи за жилое помещение и коммунальные услуги.

"_______" ________________2012 г.

____________________________ / (подпись заявителя,

___________________________ расшифровка подписи)

К заявлению прилагаются:

1. копия паспорта заявителя.

2. справка об учебе, для учащихся, находящихся на иждивении родителей до 23 лет.

3. документы, подтверждающие доходы заявителя и всех членов его семьи.

4. документы, содержащие сведения о полной задолженности заявителя по всем видам жилищных и коммунальных услуг с данными о структуре задолженности и начислении пени.

5. предложения жилищных и коммунальных организаций о возможности списания части задолженности и пени по каждой услуге, по которой имеется задолженность.

Не представлены следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _________

2. _________________________________________________________________________ _________

3. _________________________________________________________________________ _________

"_______" ________________2012 г. ____________________________

(подпись заявителя)