Приложение. Представление о присвоении почетного звания "Почетный гражданин городского округа город Выкса Нижегородской области"

Приложение
к положению о порядке присвоения
Почетного звания "Почетный гражданин
городского округа город Выкса
Нижегородской области"

Представление
о присвоении почетного звания "Почетный гражданин городского округа город Выкса Нижегородской области"

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________________

3. Место рождения _____________________________________________________________

4. Гражданство ________________________________________________________________

5. Образование ________________________________________________________________

6. Домашний адрес _____________________________________________________________

7. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу):

Место и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
Поступления	Ухода

Сведения соответствуют данным трудовой книжки

8. Выдающиеся личные заслуги в общественно значимой для всего городского округа сфере деятельности, направленной на благо населения городского округа, Нижегородской области и Российской Федерации

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

9. Какими наградами и когда награжден(а) ________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

10. Наличие неснятой, непогашенной судимости ___________________________________

Полное наименование организации, общественного объединения, должности уполномоченного на внесение представления	____________________	/_____________________/
	подпись	расшифровка подписи

М.П.

Дата