Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению о порядке назначения,
перерасчета, индексации и выплаты
пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности
и должности муниципальной службы
в органе местного самоуправления

_________________________________________
(наименование должности, инициалы и фамилия
руководителя)

______________________________________
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
______________________________________

______________________________________
(наименование должности заявителя на момент увольнения)
______________________________________

Домашний адрес _______________________

______________________________________
телефон ______________________________
Дата рождения ________________________

Заявление

В соответствии с Положением о пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы в Балахнинском муниципальном районе Нижегородской области прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.

Трудовую пенсию по ___________________________________________________________

(вид пенсии)

получаю в ____________________________________________________________________

(наименование учреждения Пенсионного фонда РФ)

с _________________________________________________ по ________________________.

(дата первоначального назначения трудовой пенсии)

При замещении государственной должности, должности государственной гражданской службы или государственной службы иного вида, муниципальной должности, должности муниципальной службы обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в уполномоченный орган администрации Балахнинского муниципального района.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _______________________________________

отделение __________________________________________, филиал N _________________,

(наименование кредитного учреждения)

на л/с _________________________________________________________________________

на имя _________________________________________________________________________ .

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

"		"		20		г.
							(подпись заявителя)