Приложение N 4. Лист разногласий по оплате счетов медицинским организациям-исполнителям за оказание медицинской помощи застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю к информационному листу по оплате счетов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, прикрепленным к МО-Фондодержателю

Приложение N 4
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому
нормативу финансирования на прикрепившихся лиц
в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской
помощи - за медицинскую услугу, за посещение,
за обращение (законченный случай)

Лист
разногласий по оплате счетов медицинским организациям-исполнителям за оказание медицинской помощи застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю
________________________________________________________________ (наименование Фондодержателя)
к информационному листу по оплате счетов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, прикрепленным к МО-Фондодержателю,
от__________________________________________________________
(наименование СМО)

за ________________________месяц 20___г.

N пп	Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, пол, N амбулаторной карты / медицинской карты	Серия и N полиса или серия и N паспорта или врем. свидетельства	Адрес места жительства	Код МО, оказавшей медицинскую помощь	Наименование МО, оказавшей медицинскую помощь	Код МКБ-Х	Код и наименование врачебной должности	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Сумма оплаты за лечение (руб. коп.)	Причина разногласия
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

МО-Фондодержатель
	(Ф.И.О.)		(подпись)

"________"____________________20___г.

М.П.