Приложение N 3. Информационный лист по оплате счетов медицинских организаций-исполнителей за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, прикрепившимся к Фондодержателю

Приложение N 3
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому
нормативу финансирования на прикрепившихся лиц
в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской
помощи - за медицинскую услугу, за посещение,
за обращение (законченный случай)

Информационный лист
по оплате счетов медицинских организаций-исполнителей за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, прикрепившимся к Фондодержателю

от ________________________________________________________________

(наименование СМО)

за________________месяц 20___г.

N п.п.	Код медицинской организации	Наименование медицинской организации-исполнителя	Период отчета	Сумма, предъявленная к оплате в СМО за оказанную медицинскую помощь (руб. коп.)	Сумма, отклоненная от оплаты (руб. коп.)	Сумма, возмещенная за предыдущие месяцы (руб. коп.)	Итоговая сумма, принятая к оплате в текущем месяце (руб. коп.)

Приложение: Реестр медицинской помощи, оказанной МО-Исполнителями застрахованным лицам, прикрепившимся к МО-Фондодержателю

Имя файла в формате XLS__________________

Контрольная сумма (CRC32) _______________

Руководитель СМО				Согласовано: МО-Фондодержатель
(подпись)		Ф.И.О.		(подпись)		Ф.И.О.

МП

Реестр
медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями-исполнителями застрахованным лицам, прикрепившимся к МО-Фондодержателю

_____________________________________________

(наименование СМО)

за__________________месяц 20__ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, пол, N амбулаторной карты / медицинской карты	Серия и N полиса или серия и N паспорта или врем. свидетельства	Адрес места жительства	Код МО, оказавшей медицинскую помощь	Наименование МО, оказавшей медицинскую помощь	Код МКБ-Х	Код и наименование врачебной должности	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Сумма оплаты за лечение (руб. коп.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

* - Формируется в электронном виде