Приложение N 1. Протокол согласования численности застрахованных лиц на территории, закрепленной за Фондодержателем, и объемов финансовых средств подушевого финансирования

Приложение N 1
к Порядку применения способов
оплаты скорой медицинской помощи
по подушевому нормативу в сочетании
с оплатой за вызов скорой
медицинской помощи

Протокол
согласования численности застрахованных лиц на территории, закрепленной за Фондодержателем, и объемов финансовых средств подушевого финансирования
на ___________________ 20 ____ года
(месяц, квартал)

____________________________________________________________________ _______

(наименование медицинской организации Фондодержателя)

____________________________________________________________________ _______

(наименование СМО)

Численность застрахованных лиц на территории, закрепленной за Фондодержателем			Коэффициент дифференциации		Подушевой норматив финансирования (руб.коп)	Сумма подушевого финансирования на квартал с учетом Кп (руб.коп)	в том числе сумма на месяц (руб. коп.):
Категория граждан	Абсолют (чел.)						(месяц)	(месяц)	(месяц)
	мужчины	женщины	мужчины	женщины
1	2	3	4	5		6	7	8	9
0 - 1 год
1 - 4 года
5 - 17 лет
18 - 59 лет		X		X
18 - 54 года	X		X
60 лет и старше		X		X
55 лет и старше	X		X
Итого

Коэффициент поправочный Кп - ____________

Руководитель СМО	______________________	______________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

"___" ____________ 20 __ г. М.П.

Руководитель Фондодержателя	______________________	______________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

"___" ____________ 20 __ г. М.П.

Согласовано:

Руководитель ТФОМС Нижегородской области	______________________	______________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)

"___" ____________ 20 __ г. М.П.