Приложение N 1. Протокол согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю и объемов финансовых средств подушевого финансирования

Приложение N 1
к Порядку оплаты медицинской помощи,
оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому
нормативу финансирования на прикрепившихся лиц
в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской
помощи - за медицинскую услугу, за посещение,
за обращение (законченный случай)

Протокол
согласования численности застрахованных лиц, прикрепившихся к МО-Фондодержателю и объемов финансовых средств подушевого финансирования

на ___________________ 20 ____ года

(месяц, квартал)

____________________________________________________________________ _______

(наименование медицинской организации Фондодержателя)

____________________________________________________________________ _______

(наименование СМО)

Численность застрахованных лиц, прикрепленных к Фондодержателю			Коэффициент дифференциации		Поправочный коэффициент	Подушевой норматив финансирования	Сумма подушевого финансирования на квартал (руб. коп.)	в том числе сумма на месяц (руб. коп.):
Категория граждан	Абсолют (чел.)							(месяц)	(месяц)	(месяц)
	мужчины	женщины	мужчины	женщины
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
0 - 1 год
1 - 4 года
5 - 17 лет
18 - 59 лет		X		X
18 - 54 года	X		X
60 лет и старше		X		X
55 лет и старше	X		X
Итого

Руководитель СМО _______________________________________ (наименование СМО) _____________ ______________ (подпись) (Ф.И.О. руководителя) "___"_____________20__г.	МО-Фондодержатель ________________________________ (наименование) __________ ________________ (подпись) (Ф.И.О. гл. врача) "___"_____________20__г.
М.П.	М.П.