Приложение 3. Акт проверки Администрацией города Сарова юридического лица, индивидуального предпринимателя при осуществлении муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории города Сарова

Приложение 3
к Административному регламенту
Администрации города Сарова
по исполнению муниципальной функции
"Осуществление муниципального контроля
за обеспечением сохранности
автомобильных дорог
общего пользования
местного значения
на территории города Сарова"

____________________________________________________________________ ____________________

(наименование органа муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории города Сарова)

__________________________________ (место составления акта) __________________________ (время составления акта)

"___" ____________ ____ года (дата составления акта)

Акт
проверки Администрацией города Сарова юридического лица, индивидуального предпринимателя при осуществлении муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории города Сарова

По адресу/адресам:

____________________________________________________________________ ____________________________

(место проведения проверки)

На основании:

____________________________________________________________________ ____________________________

____________________________________________________________________ ____________________________

(название и реквизиты распоряжения Администрации города Сарова о проведении проверки)

была проведена ______________________________________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ ____________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин. Продолжительность

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин. Продолжительность

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

____________________________________________________________________ _________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

____________________________________________________________________ ____________________________

____________________________________________________________________ ____________________________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ ____________________________

____________________________________________________________________ ____________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ ____________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________ ____________________________

____________________________________________________________________ ____________________________

____________________________________________________________________ ____________________________

____________________________________________________________________ ____________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________ ____________________________

____________________________________________________________________ ____________________________

____________________________________________________________________ ____________________________

____________________________________________________________________ ____________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ ____________________________

____________________________________________________________________ ____________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено

____________________________________________________________________ ____________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог общего пользования местного значения внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

____________________________________________________________________ ____________________________

____________________________________________________________________ ____________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________ ____________________________

____________________________________________________________________ ____________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ____________________________

____________________________________________________________________ ____________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"		"		20		г.
							(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)