Приложение 4. Жалоба

Приложение 4
к Административному регламенту
Администрации города Сарова
по исполнению муниципальной функции
"Осуществление муниципального контроля
за обеспечением сохранности
автомобильных дорог
общего пользования
местного значения
на территории города Сарова"

Главе администрации города Сарова

_____________________________________________

Для физического лица:

от __________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

место жительства______________________________

номер контактного телефона ____________________

Для юридического лица:

_____________________________________________

наименование юридического лица

место нахождения _____________________________

номер контактного телефона ____________________

Жалоба

"__" ________ 20__ года при осуществлении муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог общего пользования местного значения

____________________________________________________________________ ____________________________

____________________________________________________________________ ____________________________

(указать Ф.И.О., должность муниципального служащего, решения, действия (бездействие) которого обжалуются)

было нарушено

____________________________________________________________________ ____________________________

____________________________________________________________________ ____________________________

(указать нарушенное право)

С указанным решением, действием (бездействием) не согласен по следующим основаниям:

____________________________________________________________________ ____________________________

____________________________________________________________________ ____________________________

В подтверждение своих доводов прилагаю следующие документы, копии документов (при наличии):

1. _________________________________________________________________________ _______________

2. _________________________________________________________________________ _______________

Прошу ответ на жалобу направить мне по следующему адресу:

____________________________________________________________________ ____________________

(подпись заявителя)		(Ф.И.О. заявителя - полностью)

Дата: "__" ___________ 20____ г.