Приложение 1. Заявление о согласовании органом муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог общего пользования местного значения с органом прокуратуры проведения внеплановой проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 1
к Административному регламенту
Администрации города Сарова
по исполнению муниципальной функции
"Осуществление муниципального контроля
за обеспечением сохранности
автомобильных дорог
общего пользования
местного значения
на территории города Сарова"

Куда: __________________________________

(наименование органа прокуратуры)

От: _________________________________________

(наименование органа

муниципального контроля

за обеспечением сохранности

автомобильных дорог

с указанием юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог общего пользования местного значения с органом прокуратуры проведения внеплановой проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица / Ф.И.О., место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

2. Основание проведения проверки:

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"____" _________________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

"___" ч. "____" мин.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственная контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения:

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

(копия распоряжения администрации города Сарова о проведении внеплановой выездной проверки, документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

(наименование должностного лица)		(подпись)		(Ф.И.О.)

Дата и время составления документа: