Приложение 4. Жалоба

Приложение 4
к Административному регламенту
администрации города Сарова по
исполнению муниципальной функции
"Осуществление муниципального
контроля в области благоустройства
на территории города Сарова"

Главе администрации города Сарова
_______________________________
Для физического лица:
от _______________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
_______________________________
место жительства
_______________________________
номер контактного телефона

Для юридического лица:
_______________________________
наименование юридического лица
_______________________________
место нахождения
_______________________________
номер контактного телефона

Жалоба

"___" __________ 20__ года при осуществлении муниципального контроля в области благоустройства _________________________________________________ (указать Ф.И.О., должность муниципального служащего решения, действия (бездействия) которого обжалуются) было нарушено _________________________________ (указать нарушенное право).

С указанным решением, действием (бездействием) не согласны по следующим основаниям: _______________________________________________________.

В подтверждение своих доводов прилагаю следующие документы, копии документов (при наличии):

1. _________________________________________________________________________ __

2. _________________________________________________________________________ __

Прошу ответ на жалобу направить мне по следующему адресу ______________________

___________________ (подпись заявителя)

___________________________ (Ф.И.О. заявителя - полностью)

Дата: "___" ___________ 20__ г.