Приложение N 2. Акт обследования условий пребывания ребенка, находящегося в обстановке, представляющей угрозу его жизни или здоровью

Приложение N 2
к Положению о комиссии по определению необходимости
временного помещения ребенка в специализированное
учреждение, осуществляющее социальную реабилитацию
несовершеннолетних, учреждение здравоохранения при
администрации района города Нижнего Новгорода

Акт
обследования условий пребывания ребенка, находящегося в обстановке, представляющей угрозу его жизни или здоровью

"____" ________________ 20___ г. Нижний Новгород (район) ________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель:

____________________________________________________________________ _____________

Члены:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(ФИО, должности, место работы членов комиссии)

В присутствии:

____________________________________________________________________ _____________

(ФИО, место жительства присутствующих)

провели проверку информации о ребенке, находящемся в обстановке, представляющей непосредственную угрозу его жизни или здоровью, а также обследование жилищно-бытовых и социальных условий пребывания ребенка. В ходе проверки установлено следующее:

1. Ребенок _______________________________________________________________________

(ФИО ребенка)

Дата, место рождения:

____________________________________________________________________ _____________

Место фактического пребывания:

____________________________________________________________________ _____________

Место регистрации:

____________________________________________________________________ _____________

Место учебы или род занятия:

____________________________________________________________________ _____________

2. Родители (законные представители)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(ФИО)

Место фактического пребывания:

____________________________________________________________________ _____________

Место регистрации:

____________________________________________________________________ _____________

Место работы:

____________________________________________________________________ _____________

3. Обстоятельства выявления несовершеннолетнего:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(кем, когда и как получено сообщение о ребенке)

4. Жилищно-бытовые условия проживания ребенка:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(санитарное и техническое состояние помещения, наличие/отсутствие продуктов, спального места, предметов первой необходимости, одежды и др.)

5. Социальные условия пребывания ребенка:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(состояние родителей (законных представителей), признаки социального неблагополучия или социальной опасности, социально-психологическое состояние ребенка)

6. Внешний вид ребенка:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(одежда, обувь, санитарно-гигиеническое состояние)

7. Состояние здоровья ребенка (внешние признаки):

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

8. Другие обстоятельства обследования, имеющие значение:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(на место вызвана бригада скорой помощи, патруль милиции и т.п.)

По итогам обследования комиссия делает выводы:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Решение комиссии:

____________________________________________________________________ _____________

Подписи членов комиссии: