Приложение 2. Форма представления информации для включения в План создания инвестиционных объектов и объектов инфраструктуры в Нижегородской области

Приложение 2
к постановлению Правительства
Нижегородской области
от 29 августа 2013 г. N 590

Форма представления информации
для включения в План создания инвестиционных объектов и объектов инфраструктуры в Нижегородской области

I. Основные характеристики инвестиционного объекта
1. Наименование проекта
2. Информация об организации - заявителе
2.1. Полное наименование
2.2. Сокращенное наименование
2.3. Юридический адрес
2.4. Почтовый адрес
3. Место реализации проекта
3.1. Муниципальный район/ городской округ
3.2. Адрес реализации проекта
4. Цель проекта
5. Продукция (услуги)
6. Описание мероприятий проекта и ожидаемых результатов
Этап (год)	Описание мероприятий				Результат
до 2012
2012
2013
2014
2015
2016
после 2016
7. Стадия реализации (предпроектные работы, проектирование, проходит государственную экспертизу, процент готовности объектов строительства и реконструкции, этап эксплуатации, реализация приостановлена)
8. Причины приостановления проекта (недостаток финансовых средств, отказ инвестора, реорганизация или банкротство предприятия, отсутствие квалифицированных рабочих кадров, отсутствие сбыта продукции и другие)
9. Год, месяц начала проекта
10. Год, месяц завершения проекта
11. Ответственный исполнитель (инвестор)
12. Государственная поддержка
12.1. Оказывается
12.1.1. Финансовые меры
12.1.2. Нефинансовые меры
12.2. Необходима
12.2.1. Финансовые меры
12.2.2. Нефинансовые меры
13. Количество новых рабочих мест, чел.
	Итого	Факт		План
		до 2012	2012	2013		2014	2015	2016	после 2016
Итого	0
14. Инженерно-техническое обеспечение (потребность по проекту)
14.1. Плановая годовая потребность в электроэнергии, кВт х ч
14.2. Плановый годовой расход тепла, Гкал
14.3. Плановый годовой расход газа, тыс. м
14.4. Плановый годовой расход воды, тыс. м
15. Необходимость создания объектов инженерной инфраструктуры			Потребность в бюджетных инвестициях на создание объектов инженерной инфраструктуры, тыс. руб.
		кол-во	Итого	2013		2014	2015	2016	после 2016
15.1. Линии электропередачи (класс), км			0,00
15.2. Подстанции			0
15.3. Электрогенераторы (мощность), МВт			0,0
15.4. Тепловые сети, км			0,00
15.5. Тепловые пункты			0
15.6. Генераторы тепла, Гкал			0,0
15.7. Газораспределительные сети, км			0,00
15.8. Газораспределительные пункты			0
15.9. Водопроводные сети, км			0,00
15.10. Источники водоснабжения			0
15.11. Другое			0
16. Необходимость создания транспортной инфраструктуры			Потребность в бюджетных инвестициях на создание объектов транспортной инфраструктуры, тыс. руб.
		кол-во	Итого	2013		2014	2015	2016	после 2016
16.1. Железнодорожные пути, км			0,00
16.2. Дороги, км			0,00
16.3. Другое			0,00
17. Объем инвестиций в разрезе источников финансирования, млн. руб. (по проекту)
	Итого	Факт		План
Источник / Период		до 2012	2012	2013		2014	2015	2016	после 2016
17.1. Федеральный бюджет	0,00
17.2. Областной бюджет	0,00
17.3. Муниципальный бюджет	0,00
17.4. Собственные средства	0,00
17.5. Прочие источники	0,00
ИТОГО:	0,00	0,00	0,00	0,00		0,00	0,00	0,00	0,00
18. Объем отгруженной продукции (по предприятиям торговли и общественного питания - товарооборот), млн. руб.
Объем производства/ объем товарооборота	Итого	Факт		План
		до 2012	2012	2013		2014	2015	2016	после 2016
	0,00
19. Налоговые поступления, млн. руб.
	Итого	Факт		План
Объем / Период		до 2012	2012	2013		2014	2015	2016	после 2016
Областной бюджет	0,00
Муниципальный бюджет	0,00
Федеральный бюджет	0,00
ИТОГО	0,00	0,00	0,00	0,00		0,00	0,00	0,00	0,00
II. Дополнительные характеристики инвестиционного объекта
1. Ответственный исполнитель (ОИВ)
2. ФИО ответственного исполнителя
3. Отрасль (ОКВЭД) (в соответствии с приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 22.11.2007 N 329-ст)
4. Включен в программы развития производительных сил муниципальных районов и городских округов
5. Включен в областные (государственные с 2014 года) и федеральные программы
5.1. Наименование ОЦП (государственной программы)
5.2. Наименование ФЦП, включение в ФАИП
6. Включен в КИП моногорода
7. Приоритетный проект