Приложение N 7. Форма заявления об отказе гражданина от земельного участка по результатам жеребьевки

Приложение N 7
к приказу министерства
государственного имущества
и земельных ресурсов
Нижегородской области
от 7 августа 2012 г. N 311-05-11-102/12

Форма заявления
об отказе гражданина от земельного участка по результатам жеребьевки

Председателю жеребьевочной комиссии Макарову А.В.

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

Серия ______________ N _____________

Выдан ______________________________

Адрес постоянного места жительства

____________________________________

Адрес преимущественного пребывания

____________________________________

Телефон ____________________________

Заявление

Я, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), отказываюсь от выбранного мною в ходе жеребьевки (дата проведения жеребьевки) земельного участка, расположенного (местоположение земельного участка) с кадастровым номером ____________, площадью _______________.

Дата, подпись, расшифровка подписи