Приложение N 4. Форма жалобы на решения и действия (бездействие) сотрудника Учреждения, ответственного за предоставление муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
на предоставление муниципальной
услуги "Предоставление информации
об образовательных программах и
учебных планах, рабочих программах
учебных курсов, предметов,
дисциплин (модулей), годовых
календарных учебных графиках
образовательных учреждений" в
области культуры в городе
Сарове Нижегородской области

Форма жалобы
на решения и действия (бездействие) сотрудника Учреждения, ответственного за предоставление муниципальной услуги

Директору ______________________________

(наименование Учреждения, предоставляющего

муниципальную услугу)

от ______________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

________________________________________

место жительства

________________________________________

номер контактного телефона

Жалоба

Я обратился(лась) к __________________________________________________________

с заявлением о ______________________________________________________________

"__" ________ 200_ года ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(указать нарушенное право)

____________________________________________________________________ ________

(указать Ф.И.О., должность сотрудника Учреждения, ответственного за предоставление муниципальной услуги, решения, действия (бездействие) которого обжалуются).

С указанным решением, действием (бездействием) не согласен (не согласна) по следующим основаниям:

____________________________________________________________________ ________.

В подтверждение своих доводов прилагаю следующие документы, копии документов (при наличии):

1. _________________________________________________________________________ _

2.__________________________________________________________________ _________

Прошу ответ на жалобу направить мне по следующему адресу _____________________

___________________ (подпись заявителя)

_______________________ (Ф.И.О. заявителя - полностью)

Дата: "__" ___________ 20__ г.