Приложение 1. Подписной лист референдума

Информация об изменениях:

Законом Нижегородской области от 3 ноября 2011 г. N 160-З настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении десяти дней со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Закону Нижегородской области
"О референдуме Нижегородской области"
(с изменениями от 4 декабря 2009 г., 3 ноября 2011 г.)

Подписной лист референдума

Нижегородской области _______________________________________________________

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам):

____________________________________________________________________ __

(вопрос (вопросы) референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
_

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, собственноручная подпись члена инициативной группы по проведению референдума Нижегородской области, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума Нижегородской области:

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

____________________________________________________________________ ___________

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума Нижегородской области, дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

Специальный счет референдума N _______