Приложение N 6. Реестр Протоколов согласования численности застрахованных лиц на территории, закрепленной за Фондодержателем, и объемов финансовых средств подушевого финансирования

Приложение N 6
к Порядку применения способов оплаты скорой
медицинской помощи по подушевому нормативу
в сочетании с оплатой за вызов скорой
медицинской помощи

Реестр
Протоколов согласования численности застрахованных лиц на территории, закрепленной за Фондодержателем, и объемов финансовых средств подушевого финансирования
на ___________________ 20__ года
(квартал)

_____________________________________ (наименование СМО)

N п/п	Фондодержатель	Численность застрахованных на закрепленной территории, чел.	Сумма подушевого финансирования на квартал (руб. коп.)	в том числе сумма на месяц (руб. коп.):
				(месяц)	(месяц)	(месяц)
Итого:

Руководитель СМО

________________________________

(наименование СМО)

________ ________________________

(подпись) (Ф.И.О. руководителя)

"___"_____________20__г.

М.П.

Согласовано:

Директор ТФОМС Нижегородской области

___________ С.А. Малышева

(подпись)

"___"_____________20__г.

М.П.