Приложение N 5. Акт окончательного расчета СМО с Фондодержателем

Приложение N 5
к Порядку применения способов оплаты скорой
медицинской помощи по подушевому нормативу
в сочетании с оплатой за вызов скорой
медицинской помощи

Акт N ___
окончательного расчета СМО с Фондодержателем за ____________ 20 __ г. (месяц)

СМО ________________________________________________________________

(наименование)

Медицинская организация _____________________________________________

(наименование)

Расчетная сумма подушевого финансирования за __________________ 20 __ г.

(месяц)

составила ______ рублей ____копеек (______________________________________________).

(сумма прописью)

Сумма, предъявленная по реестрам счетам и счетам за вызовы скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории, закрепленной за Фондодержателем за

__________________ 20 __ г. составила

(месяц)

___________ рублей ________ копеек (_______________________________________________).

(сумма прописью)

Сумма, предъявленная по реестрам счетам и счетам за вызовы скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вне территории, закрепленной за Фондодержателем за

__________________ 20 __ г. составила

(месяц)

___________ рублей ________ копеек (_______________________________________________).

(сумма прописью)

Сумма авансового платежа по подушевому нормативу финансирования с учетом средств, направляемых на оплату за вызов скорой медицинской помощи, перечисленная на

_____________ 20 __ г. составила _________ рублей ______копеек

(месяц)

(___________________________________________________________________ __________)

(сумма прописью)

в том числе:

по подушевому финансированию составила _________ рублей _____копеек

по оплате за вызовы скорой медицинской помощи составила _________ рублей _____копеек

(Сумма авансового платежа указывается с учетом суммы удержанных средств по результатам окончательного расчета за предыдущий месяц, в размере ______________ рублей ________ копеек)

Сумма уменьшения оплаты Фондодержателя по актам СМО (медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам) <*> составляет _____________ рублей _______ копеек

(___________________________________________________________________ ____________),

(сумма прописью)

в том числе:

по результатам медико-экономического контроля _______ рублей ______ копеек;

по результатам медико-экономической экспертизы _______ рублей _____копеек;

по результатам экспертизы качества медицинской помощи _______ рублей _____копеек.

Сумма, перечисленная Исполнителю за внешние услуги, оказанные застрахованным лицам на территории, закрепленной за Фондодержателем ____________рублей ______ копеек

(___________________________________________________________________ _______)

(сумма прописью)

в том числе по медицинским организациям: (руб. коп.)

N п/п	Наименование медицинской организации	Сумма оплаты по тарифам за вызов вне фондодержания
1	2	3
	Итого

Результат окончательного расчета за ___________ 20 __ г. __________ рублей _____ копеек

(месяц)

(___________________________________________________________________ _____).

(сумма прописью)

<*> - указывается сумма уменьшения денежных средств по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, проведенных СМО у Фондодержателя в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и приложением N 3 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ("Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи").

Руководитель СМО	________________________/	___________________/
	(Ф.И.О.)	(подпись)

Главный бухгалтер СМО	________________________/	___________________/
	(Ф.И.О.)	(подпись)

"___" __________ 20 __ г.

М.П