Приложение 5. Направление на МРТ(КТ)-исследование

Приложение 5

Формат А4

Лицевая сторона

Штамп направляющей МО	N _________ мед. карты
	Отделение: _____ Палата: _____

Направление
на МРТ(КТ)-исследование
(утв. приказом министерства здравоохранения Нижегородской области
от 28 июня 2016 г. N 1871)

____________________________________________________________________ _____

(медицинская организация, куда направляется больной)

1. Фамилия, имя, отчество:

____________________________________________________________________ _____________

(полностью)

2. Дата рождения:

____________________________________________________________________ _____________

(число, месяц, год, число полных лет)

3. Рост: _________________________________ Вес: ____________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства:

____________________________________________________________________ _____________

5. Контактный телефон: ____________________________________________________________

6. Социальный статус (необходимое подчеркнуть):

1 - учащийся, 2 - работающий, 3 - неработающий, 4 - пенсионер, 5 - военнослужащий

7. Место работы, должность ________________________________________________________

8. Код льготы

9. Полис ОМС:

СНИЛС

10. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 - I Группа, 2 - II Группа, 3 - III Группа

11. Диагноз направляющего учреждения

Основной: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Код МКБ (указывается обязательно):

____________________________________________________________________ _____

Сопутствующий: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

12. Жалобы: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

13. Анамнез, в т.ч. аллергологический: _______________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Формат А4

Оборотная сторона

14. Объективные данные: __________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

15. Операции в зоне исследования (наименования, даты):

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

16. Результаты ранее проведенных инструментальных исследований в исследуемой зоне (даты, протоколы): _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

17. Цель направления: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(направляется первично, повторно, КТ-исследование, МРТ-исследование, с контрастированием, без контрастирования, обосновать необходимость контрастирования, необходимость анестезии)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

18. Исследуемый орган, область и уровень исследования: ______________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

19. Противопоказания к КТ(МРТ)-исследованию: _______________________________

____________________________________________________________________ _____

Дата выдачи направления "__" __________ 20__ г.

Врач ___________________________________________ /ФИО __________________/

Заведующий отделением _________________________ /ФИО __________________/

Председатель ВК ________________________________ /ФИО __________________/

Дата проведения ВК: "__" __________ 20__ г.

Протокол решения ВК: N ___________

Место печати МО

Согласие на проведение КТ(МРТ)-исследования пациента (законного представителя):

_____________________________ ________________

(Подпись) (Дата)

Дата проведенного исследования: "__" __________ 20__ г.

Заключение: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

_______________________ Ф.И.О. врача

___________________ подпись врача

<*> При себе иметь результаты ранее выполненных МРТ, КТ, УЗИ, рентгенологических исследований в исследуемой зоне