Приложение N 3. Сведения по оплате реестров счетов и счетов медицинских организаций - Исполнителей за оказанную скорую медицинскую помощь застрахованным лицам на территории, закрепленной за Фондодержателем

Приложение N 3
к Порядку применения способов оплаты скорой
медицинской помощи по подушевому нормативу
в сочетании с оплатой за вызов скорой
медицинской помощи

Сведения
по оплате реестров счетов и счетов медицинских организаций - Исполнителей за оказанную скорую медицинскую помощь застрахованным лицам на территории, закрепленной за Фондодержателем

____________________________________________________________________ _______

(наименование медицинской организации (структурного подразделения)

____________________________________________________________________ _______

(наименование СМО)

N п/п	Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, пол, N записи в журнале записи вызова скорой медицинской помощи	Серия и N полиса	Наименование СМО, где застрахован гражданин	Адрес места регистрации	Наименование медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь	Код МКБ-Х	Тип бригады/наименование вызова)	Дата вызова	Тариф на 1 вызов (руб. коп.)	Сумма оплаты за лечение (руб. коп.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Руководитель СМО	______________	(__________________)		Согласовано МО	______________	(__________________)
М.П.	(подпись)	Ф.И.О.		М.П.	(подпись)	Ф.И.О.

М.П. М.П.