Приложение N 11. Порядок применения способов оплаты скорой медицинской помощи по подушевому нормативу в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи

Приложение N 11
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского страхования
на территории Нижегородской области на 2016 год
от 30 декабря 2015 г.

Порядок
применения способов оплаты скорой медицинской помощи по подушевому нормативу в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи

С изменениями и дополнениями от:

13 мая, 1 июня 2016 г.

1. Общее положение

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 7, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 1 июня 2016 г., в пункт 1.1 настоящего приложения внесены изменения, действующие с 1 июля 2016 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.1. В порядке применения способов оплаты скорой медицинской помощи по подушевому нормативу в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи используются следующие термины и определения:

Скорая медицинская помощь (СМП) - скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, оказываемая гражданам вне медицинской организации при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Фондодержатель - юридическое лицо, оказывающее скорую медицинскую помощь или имеющее в своем составе структурное подразделение скорой медицинской помощи, финансируемое по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи на застрахованных лиц, оказывающее скорую медицинскую помощь на территории, закрепленной за данным юридическим лицом для оказания скорой медицинской помощи.

Медицинская организация-Исполнитель - медицинская организация, оказывающая скорую медицинскую помощь застрахованным лицам на территории, закрепленной за другой медицинской организацией-Фондодержателем.

Внешние медицинские услуги СМП - это услуги скорой медицинской помощи, оказанные застрахованным лицам, медицинской организацией - Исполнителем, на территории, закрепленной за Фондодержателем, за счет средств ОМС, полученных Фондодержателем на основе подушевого финансирования скорой медицинской помощи, в рамках Территориальной программы ОМС Нижегородской области.

Подушевое финансирование скорой медицинской помощи в сочетании с оплатой за вызов (фондодержание СМП) - способ оплаты скорой медицинской помощи, при котором объем финансирования зависит от численности застрахованных лиц, имеющих регистрацию на территории, закрепленной за Фондодержателем, их половозрастного состава, размера подушевого норматива финансирования, интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива, рассчитанного в соответствии с Приложением N 7 "Методика расчета интегрированных коэффициентов дифференциации подушевого норматива, для Фондодержателей" к настоящему Порядку, и объема оказанной медицинской помощи, в том числе внешних услуг.

Медицинские услуги вне фондодержания СМП - услуги скорой медицинской помощи, оказанные застрахованным лицам, медицинской организацией - Фондодержателем, на территории, отличной от закрепленной за Фондодержателем для оказания скорой медицинской помощи.

Тариф ОМС за вызов СМП вне фондодержания - полный тариф за вызов скорой медицинской помощи, предусматривающий расходы, связанные с оказанием скорой медицинской помощи и включает в себя постоянные расходы, необходимые для обеспечения деятельности скорой медицинской помощи, непотребляемые непосредственно при оказании скорой медицинской помощи (выплата заработной платы с начислениями, медикаменты, расходы на текущее содержание Фондодержателя), включенные в подушевой норматив финансирования, а также расходы, не включенные в подушевой норматив финансирования, осуществляемые в процессе оказания скорой медицинской помощи (средства на осуществление выплат стимулирующего характера для работников скорой медицинской помощи, медикаменты, горюче-смазочные материалы, приобретение запасных частей для автомобилей и др.),

Подушевой норматив СМП - финансовый норматив в месяц на одно застрахованное лицо, имеющее регистрацию на территории, закрепленной за Фондодержателем, для финансирования скорой медицинской помощи.

Дифференцированный подушевой норматив СМП - подушевой норматив в месяц на одно застрахованное лицо, имеющее регистрацию на территории, закрепленной за Фондодержателем, рассчитанный с учетом коэффициентов дифференциации, предусматривающих различия на оказание медицинской помощи застрахованному лицу в зависимости от пола и возраста, уровня расходов на содержание имущества медицинских организаций, особенности расселения и плотности населения.

1.2. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной Фондодержателем, по подушевому принципу финансирования производится в пределах планового размера финансирования, определенного для Фондодержателя, с учетом численности застрахованных лиц, имеющих регистрацию на территории, закрепленной за Фондодержателем, в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

Для определения списочного состава таких лиц по Фондодержателю используется информация об адресе регистрации, указанная в анкете при получении полиса обязательного медицинского страхования.

1.3. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной Фондодержателем, за каждый вызов на территории, закрепленной за Фондодержателем, оплачивается по тарифам ОМС, утвержденным для Фондодержателя на момент оказания скорой медицинской помощи.

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 7, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 1 июня 2016 г., пункт 1.4 настоящего приложения изложен в новой редакции, действующей с 1 июля 2016 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.4. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации и вне территории Фондодержателя, осуществляется по тарифам по ОМС за вызов вне фондодержания.

1.5. Оплата медицинской помощи производится страховыми медицинскими организациями в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Оплата осуществляется в пределах средств, перечисляемых ежемесячно ТФОМС Нижегородской области в СМО согласно заявке на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка).

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 7, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 1 июня 2016 г., пункт 1.6 настоящего приложения изложен в новой редакции, действующей с 1 июля 2016 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.6. Внешние медицинские услуги оплачиваются СМО медицинским организациям - Исполнителям СМП за вызов скорой медицинской помощи, по тарифам ОМС за вызов СМП вне фондодержания, действующим для данных медицинских организаций - Исполнителей СМП. При этом из средств подушевого финансирования Фондодержателя, на территории которого оказывается внешняя услуга, удерживается разница стоимости тарифа ОМС за вызов СМП (вне фондодержания СМП) и тарифа ОМС за вызов СМП (с учетом фондодержания СМП).

1.7. СМО ежемесячно в сроки, устанавливаемые соответствующими договорами:

- представляет в ТФОМС Нижегородской области Заявки;

- направляет Фондодержателю средства на финансирование скорой медицинской помощи с учетом стоимости внешних услуг, после подписания акта сверки расчетов по состоянию на 1-ое число месяца, следующего за отчетным, в срок до 15-го числа месяца, следующего за отчетным.

1.8. Фондодержатель ежемесячно:

- учитывает финансовые средства, поступившие от СМО по подушевому нормативу скорой медицинской помощи и за вызов скорой медицинской помощи;

- представляет в СМО на оплату реестры оказанной скорой медицинской помощи в разрезе случаев оказания скорой медицинской помощи на территории, закрепленной за Фондодержателем и случаев оказания скорой медицинской помощи вне территории, закрепленной за Фондодержателем, с применением соответствующих тарифов по ОМС и указанием профилей бригад;

1.9. Взаиморасчеты за внешние услуги, оказанные медицинскими организациями -Исполнителями СМП проводит СМО.

2. Порядок определения подушевого финансового обеспечения Фондодержателя, с учетом половозрастной структуры, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц, имеющих регистрацию на территории, закрепленной за Фондодержателем, в сочетании с оплатой за вызов, и финансирования Фондодержателя страховыми медицинскими организациями

2.1. Подушевой норматив финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи (специализированных, врачебных, фельдшерских бригад) предусматривает оплату скорой медицинской помощи застрахованным лицам, имеющим регистрацию на территории, закрепленной за Фондодержателем.

2.2. Средства, полученные по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи, используются на компенсацию затрат за оказанную скорую медицинскую помощь в части расходов, предусмотренных настоящим Тарифным соглашением.

2.3. Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи рассчитывается исходя из годового объема финансовых средств, предназначенных на оплату скорой медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС и числа застрахованных на территории Нижегородской области.

Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи включает в себя постоянные расходы, необходимые для обеспечения деятельности скорой медицинской помощи, не потребляемые непосредственно при оказании скорой медицинской помощи.

Расходы, не включенные в подушевой норматив финансирования, осуществляемые в процессе оказания скорой медицинской помощи, включены в тариф на оплату скорой медицинской помощи по ОМС за оказанный вызов (для Фондодержателя).

Тариф по ОМС за вызов скорой медицинской помощи для Фондодержателя устанавливается в зависимости от профиля бригады скорой медицинской помощи, осуществившей вызов (врачебная, специализированная, фельдшерская) и утверждается настоящим Тарифным соглашением.

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 6, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 13 мая 2016 г., в пункт 2.4 настоящего приложения внесены изменения, действующие с момента подписания названного Соглашения и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.4. Объем средств по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи рассчитывается СМО ежеквартально, с указанием суммы на каждый месяц отчетного квартала по состоянию на 1 число расчетного квартала по формуле:

ОПФ=ФПj;

ОПФ - объем средств подушевого финансирования скорой медицинской помощи в месяц по всем СМО;

ФПj - объем средств подушевого финансирования скорой медицинской помощи в месяц j-той СМО;

ФПj =(Дi х Чi) х КДинт:

Чi - численность i-той половозрастной группы застрахованных лиц, имеющих регистрацию на территории, закрепленной за Фондодержателем, по состоянию на 1 число расчетного квартала, на основании "Протокола N 1 согласования численности застрахованных лиц на территории, закрепленной за Фондодержателем, и объемов финансовых средств подушевого финансирования" (Приложение N 1 к настоящему Порядку);

КДинт - интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для Фондодержателя в соответствии с методикой, изложенной в Приложении N 7 к настоящему Порядку (значения интегрированных коэффициентов приведены в Приложении N 40 к Тарифному соглашению);

Дi - дифференцированный подушевой норматив для i-той половозрастной группы застрахованных лиц;

Дi = ПН х Кпвзi; где:

ПН - финансовый норматив на 1 застрахованного;

Кпвзi - коэффициент дифференциации.

Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива финансирования устанавливаются Тарифным соглашением (Приложение N 44 к Тарифному соглашению).

Рассчитанная каждой СМО сумма средств Фондодержателя указывается в "Протоколе N 1 согласования численности застрахованных лиц на территории, закрепленной за Фондодержателем, и объемов финансовых средств подушевого финансирования" в соответствии с Приложением N 1 к настоящему Порядку.

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 6, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 13 мая 2016 г., пункт 2.5 настоящего приложения изложен в новой редакции, действующей с момента подписания названного приложения и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.5. Расчеты между СМО и МО-Фондодержателем ведутся в режиме "аванс-отчет" ежемесячно. Авансирование МО-Фондодержателя производится в размере и в сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

2.6. По окончании каждого месяца Фондодержатель и медицинские организации-Исполнители СМП представляют в СМО реестры и счет за оказанную медицинскую помощь в разрезе случаев оказания скорой медицинской помощи на территории, закрепленной за Фондодержателем и случаев оказания скорой медицинской помощи вне территории, закрепленной за Фондодержателем, с применением соответствующих тарифов по ОМС и указанием профилей бригад;

2.7. СМО производят медико-экономический контроль (далее - МЭК), медико-экономическую экспертизу (далее - МЭЭ) или экспертизу качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанной застрахованным лицам на территории, закрепленной за Фондодержателем.

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 7, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 1 июня 2016 г., в пункт 2.8 настоящего приложения внесены изменения, действующие с 1 июля 2016 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.8. По результатам проведения всех этапов контроля качества оказанной медицинской помощи за отчетный период, СМО формируют для каждого Фондодержателя "Информационный лист по оплате счетов медицинских организаций-Исполнителей СМП за оказание скорой медицинской помощи застрахованным лицам на территории, закрепленной за Фондодержателем", в соответствии с Приложением N 2 к настоящему Порядку и направляет его Фондодержателю.

СМО ежемесячно представляют Фондодержателю сведения по оплате реестров счетов и счетов медицинских организаций-Исполнителей СМП за оказанную скорую медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам на территории, закрепленной за Фондодержателем, в электронном виде и на бумажном носителе в соответствии с Приложением N 3 к настоящему Порядку при их наличии.

В случае согласия Фондодержателя с оплатой реестров и счетов медицинских организаций - Исполнителей за скорую медицинскую помощь застрахованным лицам, оказанную на территории, закрепленной за Фондодержателем, СМО уменьшает сумму окончательного расчета с Фондодержателем на разницу в стоимости вызовов скорой медицинской помощи, по тарифам соответствующих категорий вызовов, действующих для медицинских организаций - Исполнителей.

В случае несогласия с предъявленной СМО информацией Фондодержатель направляет в СМО "Лист разногласий по оплате реестров счетов и счетов медицинским организациям - Исполнителям за оказание скорой медицинской помощи застрахованным лицам на территории, закрепленной за Фондодержателем" в соответствии с Приложением N 4 к настоящему Порядку. СМО на основании "Листа разногласий по оплате реестров счетов и счетов медицинским организациям - Исполнителям за оказание скорой медицинской помощи застрахованным лицам на территории, закрепленной за Фондодержателем" проводит медико-экономическую экспертизу обоснованности выставления на оплату оспариваемых внешних услуг.

В случае выявления необоснованно выставленных на оплату внешних услуг, на основании акта медико-экономической экспертизы СМО вносит данные в "Информационный лист по оплате счетов медицинских организаций - Исполнителей за оказание скорой медицинской помощи застрахованным лицам на территории, закрепленной за Фондодержателем" и "Сведения по оплате реестров счетов и счетов медицинских организаций - Исполнителей за оказанную скорую медицинскую помощь застрахованным лицам на территории, закрепленной за Фондодержателем" в следующем отчетном периоде (необоснованно удержанная ранее стоимость оказанных услуг указывается со знаком минус). Перерасчет объема подушевого финансирования МО-Фондодержателя производится в следующем отчетном периоде после проведения медико-экономической экспертизы, в результате перерасчета МО-Фондодержателю возвращается ранее необоснованно удержанная разница стоимости тарифа ОМС за вызов СМП (вне фондодержания СМП) и тарифа ОМС за вызов СМП (с учетом фондодержания СМП) по необоснованно выставленным на оплату внешним услугам.

2.9. По результатам расчетов за каждый месяц с медицинской организацией-Исполнителем и учитывая результаты МЭК, МЭЭ и/или ЭКМП, СМО определяет сумму окончательного расчета с Фондодержателем. Окончательный расчет оформляется в виде Акта в соответствии с Приложением N 5 к настоящему Порядку и направляется Фондодержателю.

Окончательный расчет с Фондодержателем определяется по формуле:

ОКсмл = ФПj+вызов + увфд - вусмо - мэкфд - Асмо,

где:

ОКсмо - сумма окончательного расчета с Фондодержателем и j-той СМО;

ФПj - объем средств подушевого финансирования скорой медицинской помощи, рассчитанный j-той СМО;

вызов - сумма принятая СМОj к оплате за вызовы скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории, закрепленной за Фондодержателем;

увфд - сумма принятая СМОj к оплате за вызовы скорой медицинской помощи вне фондодержания

вусмо - сумма принятая СМОj к оплате за внешние услуги, оказанные медицинскими организациями-Исполнителями, в соответствии с пунктом 2.8. настоящего Положения;

мэкфд - суммы, удержанные по результатам МЭК, МЭЭ и/или ЭКМП, проведенной у Фондодержателя;

Асмо - авансовый платеж СМОj.

2.10. В случае, если сумма окончательного расчета сложилась отрицательной, то объем финансовых средств следующего месяца уменьшается на эту сумму, в том числе путем уменьшения суммы авансового платежа.

2.11. Фондодержатель обязан провести анализ Акта окончательного расчета, полученного от СМО в соответствии с Приложением N 5 к настоящему Порядку.

2.12. В случае несогласия Фондодержателя с произведенной СМО оплатой медицинских услуг и выявления в ходе проведения экспертизы спорных случаев Фондодержатель вправе направить в ТФОМС Нижегородской области претензию в порядке, установленном действующим законодательством.

3. Порядок согласования численности застрахованных лиц, имеющих регистрацию на территории, закрепленной за Фондодержателем

3.1. На 1 квартал 2016 года застрахованное население Нижегородской области в разрезе зон ответственности Фондодержателей определяется в соответствии с данными Актов сверки численности застрахованных с СМО на 01 января 2016 года.

3.2. Население г. Нижнего Новгорода распределяется между Фондодержателями, имеющими закрепленную территорию г. Нижнего Новгорода для оказания скорой медицинской помощи, в соответствии с зонами ответственности, утверждаемыми приказом министерства здравоохранения Нижегородской области на 2016 год.

3.3. СМО ежеквартально, не позднее 20-го числа последнего месяца текущего квартала, формируют сегменты регистра застрахованных лиц в разрезе зон ответственности Фондодержателей (далее - Списки) на следующий квартал (на 1 квартал 2016 года формируются не позднее 29 декабря 2015 года).

3.4. На основании сформированных Списков СМО формирует "Протокол согласования численности застрахованных лиц на территории, закрепленной за Фондодержателем, и объемов финансовых средств подушевого финансирования" (Приложение N 1 к настоящему Порядку). Данные протоколы, содержащие сведения о численности застрахованных лиц и объемах средств по подушевому нормативу финансирования Фондодержателя СМО подписывают с Фондодержателем в срок до 10 числа первого месяца расчетного квартала (на 1 квартал 2016 года в срок до 15 января 2016 года). После подписания протоколов, СМО направляет в Территориальный фонд копии протоколов согласования численности, реестр протоколов в соответствии с Приложением N 6 к настоящему Порядку для согласования.

В случае если Фондодержатель и СМО имеют разногласия относительно численности застрахованных лиц на территории, закрепленной за Фондодержателем, разногласия урегулируются не позднее 23-го числа последнего месяца текущего квартала.

3.5. В последующем ежеквартально в установленные сроки СМО формирует и согласовывает Списки с учетом выбывших и вновь прибывших застрахованных.