Приложение N 1. Форма заявления родителей (законных представителей) о приеме на обучение в муниципальную образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность по программам начального общего, основного общего и среднего общего образования

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 30 марта 2021 г. - Постановление администрации г. Дзержинска Нижегородской области от 24 марта 2021 г. N 790

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательные организации"
(с изменениями от 18 июля 2014 г., 15 февраля 2017 г.,
4 февраля 2020 г., 24 марта 2021 г.)

Форма
заявления родителей (законных представителей) о приеме на обучение в муниципальную образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность по программам начального общего, основного общего и среднего общего образования

Директору
____________________________________________
(наименование образовательной организации)
____________________________________________
____________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии)
____________________________________________
родителя (законного представителя) ребенка)

Заявление

Прошу Вас принять (моего сына, дочь, опекаемого)

___________________________________________________________________________

(указать полностью: фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка или поступающего)

___________________________________________________________________________

(дата рождения ребенка)

на обучение в _____ класс

___________________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

окончил(а) _______ классов __________________________________________________

(наименование образовательной организации)

(при приеме в 1-й класс не заполняется)

Изучал(а) иностранный язык ______________, второй иностранный язык ____________

(при приеме в 1-й класс не заполняется)

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или поступающего)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка)

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства и (или) адрес места пребывания родителей (законного(ых) представителя(ей) ребенка)

___________________________________________________________________________

(адрес(а) электронной почты, номер(а) телефона(ов) (при наличии) родителя(ей) (законных представителей) ребенка)

___________________________________________________________________________

(наличие права первоочередного или преимущественного приема)

___________________________________________________________________________

(потребность ребенка в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации)

___________________________________________________________________________

(согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка или поступающего, достигшего 18 лет, на обучение по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка, поступающего по адаптированной образовательной программе)

Выбираю для моего (моей) (сына, дочери, опекаемого) _____________ язык образования, родной язык из числа языков народов Российской Федерации _______________________, родной язык государственного языка республик Российской Федерации ______________________________.

Прилагаемые документы (перечислить):

1. ___________________________________ 2. ___________________________________

3. ___________________________________ 4. ___________________________________

5. ___________________________________ 6. ___________________________________

______________________________________________________ "__" __________ 20__ г.

(с Уставом образовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся ознакомлены (подпись родителя (законного представителя) ребенка с расшифровкой)

______________________________________________________ "__" __________ 20__ г.

(в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах) (подпись родителя (законного представителя) ребенка с расшифровкой). Срок действия согласия: до достижения целей обработки персональных данных или до момента утраты необходимости в их достижении. Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

___________________________________________________________________________

(подпись родителя (законного представителя) ребенка с расшифровкой))

"__" __________ 20__ г.

Форма
заявления родителей (законных представителей) о приеме на обучение в организацию дополнительного образования

Директору
____________________________________________
(наименование образовательной организации)
____________________________________________
____________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии)
____________________________________________
____________________________________________
родителя (законного представителя) ребенка)

Заявление

Прошу Вас принять (моего сына, дочь, опекаемого)

___________________________________________________________________________

(указать полностью: фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

___________________________________________________________________________

(дата рождения ребенка)

на обучение по дополнительной общеобразовательной программе

___________________________________________________________________________

(указать наименование программы, срок обучения)

в __________________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка)