Приложение N 3. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай)

Приложение N 3
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского страхования
на территории Нижегородской области на 2022 год
от 30 декабря 2021 года

Порядок
оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай)

В настоящем Порядке используются сокращения, термины и определения, указанные в разделе 1 Тарифного соглашения.

1. Виды медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, подлежащие оплате за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (за исключением медицинской помощи, оказанной врачами специалистами, поименованными в пункте 1.3 Приложения N 2 к Тарифному соглашению, оплата услуг которых, осуществляется по подушевому нормативу финансирования АПП):

а) посещения с иными целями:

- разовые посещения в связи с заболеваниями <*>;

- посещения центров здоровья;

- посещения медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием <*>;

- посещения центров амбулаторной онкологической помощи <*>;

- посещения в связи выдачей справок и иных медицинских документов и другими причинами <*>;

б) обращения в связи с заболеваниями <*>;

<*> Данные виды АПП оплачиваются по тарифу за 1 посещение и/или обращение к врачу-специалисту, который формируется следующим образом:

Тариф.на посещение/обращение = БТ x Кур(АПП) x Кмб, где:

БТ - базовый тариф на оплату АПП на 1 посещение/обращение к врачу-специалисту (Приложения N 10, N 11 к Тарифному соглашению);

Кур(АПП) - коэффициент уровня АПП.

Кур(АПП)	МО 1 уровня <**>	МО 2 уровня <**>	МО 3 уровня <**>
по посещению и/или обращению к врачу	1	1,01	1,02

<**> Уровень оказания амбулаторной помощи в соответствии с приказом министерства об уровнях системы оказания медицинской помощи населению Нижегородской области на соответствующий финансовый год.

Кмб - повышающий коэффициент равный 1,05 применяется только при оказании медицинской помощи мобильными медицинскими бригадами (за исключением оказания медицинской помощи, оказанной поездами здоровья), в остальных случаях данный коэффициент равен 1.

в) посещения в неотложной форме;

г) диагностические услуги (в том числе, КТ, МРТ, сцинтиграфия, маммография, велоэргометрия, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопические диагностические исследования, МГИ и ПАИ, тестирование на новую коронавирусную инфекцию COVID-19);

д) комплексные посещения для проведения углубленной диспансеризации;

е) комплексные посещения при обращении по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация".

Медицинские организации ведут раздельный учет посещений с профилактической целью, посещений с иными целями, разовых посещений по поводу заболеваний, неотложной помощи и обращений по поводу заболеваний.

2. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании медицинской помощи в "Центрах здоровья".

К посещениям центров здоровья относятся посещения:

- впервые обратившихся застрахованных для проведения комплексного обследования;

- обратившихся застрахованных для динамического наблюдения в соответствии с рекомендациями врача центра здоровья.

Оплата данного вида медицинской помощи осуществляется по тарифам ОМС, утвержденным настоящим Тарифным соглашением (Приложение N 8).

Оплате за счет средств ОМС по тарифам по ОМС подлежат:

- посещения застрахованных впервые обратившихся к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для взрослых или детей, по поводу проведения комплексного обследования (законченный случай комплексного обследования);

- исследования и/или услуги, не входящие в перечень комплексного обследования, в случае выявления дополнительных факторов риска при проведении комплексного обследования;

- посещения застрахованных, обратившихся для динамического наблюдения в соответствии с рекомендациями врача центра здоровья.

3. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании медицинской помощи в рамках посещений с иными целями.

Оплате подлежат посещения с иными целями к врачам-специалистам по тарифам за одно посещение, установленным Приложением N 10 к Тарифному соглашению.

При повторном посещении врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, к оплате предъявляется одно посещение.

Посещение к врачу-онкологу с целью введения лекарственных препаратов в амбулаторных условиях включает в себя затраты по осмотру пациента до и после введения лекарственных препаратов и введению лекарственных препаратов без учета стоимости лекарственных препаратов.

Оплата I этапа углубленной диспансеризации осуществляется по тарифам, указанным в Приложении N 14.1 к настоящему Тарифному соглашению:

- за комплексное посещение, включающее исследования и медицинские вмешательства: измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое, проведение спирометрии или спирографии, общий (клинический) анализ крови развернутый, биохимический анализ крови (включая исследование уровня холестерина, уровня липопротеинов низкой плотности, С-реактивного белка, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня креатинина в крови);

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинские услуги, при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований: тест с 6 минутной ходьбой (при исходной сатурации кислорода крови 95 процентов и больше в сочетании с наличием у гражданина жалоб на одышку, отеки, которые появились впервые или повысилась их интенсивность), определение концентрации Д-димера в крови у граждан, перенесших среднюю степень тяжести и выше новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Оплата углубленной диспансеризации за комплексное посещение возможна в случае выполнения всех исследований и медицинских вмешательств, учитываемых при расчете стоимости комплексного посещения. В случае если отдельные исследования и медицинские вмешательства, учитываемые при расчете стоимости комплексного посещения углубленной диспансеризации, не были выполнены, оплата такого случая не осуществляется.

Оплата II этапа углубленной диспансеризации осуществляется по тарифам, указанным в Приложении N 14.1 к настоящему Тарифному соглашению:

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинские услуги, при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований: проведение эхокардиографии (в случае показателя сатурации в покое 94 процента и ниже, а также по результатам проведения теста с 6-минутной ходьбой), проведение компьютерной томографии легких (в случае показателя сатурации в покое 94 процента и ниже, а также по результатам проведения теста с 6-минутной ходьбой), дуплексного сканирования вен нижних конечностей (при наличии показаний по результатам определения концентрации Д-димера в крови).

При неукомплектованности, либо недостаточной укомплектованности штатной численности врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами), а также при их временном отсутствии во врачебных амбулаториях, участковых больницах, оплате за счет средств ОМС в рамках подушевого финансирования АПП подлежат посещения к среднему медицинскому персоналу (фельдшеру, акушерке) при наличии соответствующего приказа главного врача медицинской организации, в котором указываются, в том числе причины возложения на фельдшера, акушерку отдельных функций лечащего врача, перечень отдельных функций лечащего врача, возлагаемых на фельдшера, акушерку.

Оплате за счет средств ОМС не подлежат:

- работа в комиссии при военкоматах;

- медицинская помощь, оказанная в поликлиниках военнослужащим, аттестованному составу Минобороны, МВД, ФСБ, ФПС, ФАПСИ и других министерств и ведомств, в которых действующим законодательством предусмотрена военная и приравненная к ней служба;

- профилактические осмотры, проводимые за счет средств работодателей или личных средств граждан;

- обследования врачами параклинических служб;

- консультации амбулаторных больных врачами стационаров по заявкам врачей поликлиник.

4. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании медицинской помощи по поводу заболевания.

Оплате подлежат обращения по поводу заболевания - законченный случай амбулаторного лечения заболевания при кратности не менее двух посещений по поводу одного заболевания, включая необходимые диагностические обследования и посещения врачей-специалистов. Обращение предъявляется к оплате по утвержденным настоящим Тарифным соглашением тарифам за обращение с учетом коэффициента уровня оказания АПП (Приложение N 11 к Тарифному соглашению).

В случае если посещения с профилактической и/или иными целями пересекаются со сроками законченного случая амбулаторного лечения (обращения), оплате дополнительно к тарифу обращения не подлежат.

4.1. Оплате подлежат обращения по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" как комплексное посещение на 1 застрахованного, которое включает в среднем 12 посещений по профилю "Медицинская реабилитация" в амбулаторных условиях. Обращения предъявляется к оплате по утвержденным настоящим Тарифным соглашением тарифам за комплексное посещение по профилю "Медицинская реабилитация" (Приложение N 11 к Тарифному соглашению).

5. Порядок применения тарифов по ОМС при оказании неотложной помощи.

Оплате подлежат врачебные посещения по поводу оказания неотложной помощи (независимо от места оказания), в том числе посещения травмпунктов, по тарифам за одно посещение (Приложение N 12 к Тарифному соглашению).

Для оплаты оказания неотложной помощи в приемном покое стационаров предусмотрены следующие виды тарифов:

- посещения в приемном покое стационара "при оказании неотложной помощи в приемном покое и отсутствии необходимости длительного динамического наблюдения";

- посещения в приемном покое стационара с проведением КТ (МРТ) исследования;

- посещения в приемном покое стационара (при пребывании пациента в приемном покое от 4 до 24 часов в целях оказания неотложной помощи с учетом выполнения дополнительных исследований и динамического наблюдения за пациентом);

- посещения в приемном покое стационара (при пребывании пациента с заболеванием или подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в приемном покое от 12 до 24 часов в целях оказания неотложной помощи с учетом выполнения дополнительных исследований, КТ органов грудной полости и динамического наблюдения за пациентом);

- посещения в приемном покое стационара (при пребывании пациента с заболеванием или подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в приемном покое от 12 до 24 часов в целях оказания неотложной помощи с учетом необходимости выполнения дополнительных исследований и динамического наблюдения за пациентом без выполнения КТ органов грудной полости.

Тарифы на посещение в приемном покое стационара (при пребывании пациента в приемном покое от 4 до 24 часов в целях оказания неотложной помощи с учетом выполнения дополнительных исследований и динамического наблюдения за пациентом) применяются при оказании медицинской помощи только в следующих случаях:

1) необходимость наблюдения за пациентом до 24 часов в случае подозрения на острую хирургическую или гинекологическую патологию, приступа почечной колики;

2) оказание медицинской помощи в период от 4 до 24 часов при различных видах отравлений, в том числе с проведением инструментальных исследований;

3) оказание неотложной медицинской помощи и последующего наблюдения при ангионевротическом отеке, анафилактическом шоке и неуточненных аллергических состояниях, остром ларингите;

4) оказание неотложной медицинской помощи при попадании инородных тел в пищевод, глаза, ЛОР-органы;

5) необходимость наблюдения при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта;

6) случаи проведения диагностических исследований женщинам в экстренном порядке для решения вопроса о необходимости госпитализации, в том числе при проведении УЗИ органов малого таза, плода, кардиотокографии, других необходимых исследований, а также наблюдения за пациенткой для исключения показаний к госпитализации при следующих нозологиях:

- патологические изменения, выявленные при ультразвуковом антенатальном обследовании матери (О28.3);

- другие отклонения от нормы, выявленные при антенатальном обследовании матери (О28.8);

- апоплексия яичника (N 83) болевая и смешанная форма;

- признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери (О36.3);

- ложные схватки, начиная с 37 полных недель беременности (О47.1);

- болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом (N 94);

7) оказание медицинской помощи пациентам с эпилепсией при установленном диагнозе;

8) оказание неотложной помощи и наблюдение за лихорадящим пациентом с острыми катаральными явлениями в период эпидемического подъема острых респираторно-вирусных заболеваний;

9) оказание неотложной медицинской помощи детям при проведении амбулаторных хирургических и/или иных инвазивных вмешательств, требующих применения общего наркоза;

10) оказание неотложной помощи при укусах животных в случае проведения специфической иммунопрофилактики иммуноглобулином;

11) оказание неотложной помощи при переломах с выполнением манипуляции "Репозиция с применением анестезии (под наркозом)";

12) оказание медицинской помощи пациентам с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (I48);

13) оказание неотложной помощи при вывихах с выполнением манипуляции "Вправление вывиха сустава с применением анестезии (под наркозом)" (A16.04.018).

Посещения приемного покоя с последующей госпитализацией в одной медицинской организации оплате не подлежат.

6. Порядок применения тарифов по ОМС при проведении отдельных видов диагностических услуг.

6.1. Тарифы на проведение отдельных диагностических (лабораторных) исследований: КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, МГИ и ПАИ, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции COVID-19, сцинтиграфии, маммографии, велоэргометрии (далее - отдельные исследования) установлены Приложением N 13, 13.1 - 13.4.

Назначение отдельных исследований осуществляется врачом, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную, при наличии медицинских показаний.

Врач, оказывающий первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную, направляет пациентов на исследования в медицинскую организацию в соответствии с порядком направления пациентов на отдельные исследования, установленным министерством.

СМО осуществляет контроль назначения и выполнения отдельных исследований в соответствии с законодательством Российской Федерации.

СМО принимают к оплате услуги при наличии направления на исследования от врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную, той медицинской организации, которую пациент выбрал в порядке прикрепления. Оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов, установленных решением Комиссии.

В случае отсутствия в медицинской организации, в которую пациент был направлен в соответствии с Порядком маршрутизации, возможности выполнить необходимое ему исследование, данное исследование выполняется ему в другой медицинской организации, оплата за выполненную услугу производится в рамках межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями.

Особые случаи оплаты медицинской помощи, оказываемой при проведении КТ и/или МРТ:

- при проведении КТ и/или МРТ с внутривенным болюсным контрастированием нескольких областей одному пациенту в один и тот же день оплате подлежит одна услуга по тарифу ОМС "КТ и/или МРТ с внутривенным болюсным контрастированием" и исследования остальных областей, с оплатой услуг по тарифу ОМС "КТ и/или МРТ";

- в случае проведения КТ и/или МРТ без контрастирования нескольких областей одному пациенту в один и тот же день, оплате подлежит количество услуг равное количеству исследуемых областей по тарифу "КТ и/или МРТ".

Все виды КТ/МРТ и сцинтиграфия, проводимые на госпитальном этапе (в период госпитализации пациента в круглосуточный стационар), как отдельные услуги не оплачиваются.

6.2. Оплате подлежат УЕТ диагностических услуг (за исключением услуг, поименованных в пункте 6.1) по тарифам, утвержденным настоящим Тарифным соглашением (Приложение N 13).

Параклинические исследования, входящие в перечень обязательных и дополнительных исследований, при направлении для оказания консультативной помощи и/или самообращении, определенные приказом министерства, которые включены в подушевой норматив АПП в соответствии с 1.3 Раздела 1 Приложения N 2 к Тарифному соглашению, для МО-Фондодержателя, направившей пациента, прикрепившегося к ней, являются внешними медицинскими услугами. Данные исследования оплачиваются СМО, по соответствующим тарифам, утвержденным настоящим Тарифным соглашением (Приложение N 13) и удерживаются из суммы окончательного расчета с МО-Фондодержателем.

7. Оплата амбулаторно-консультативного приема к врачам-специалистам осуществляется по тарифам на оплату АПП по ОМС для медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-консультативный прием.

Для оплаты оказания консультативной помощи предусмотрены два вида тарифов:

а) консультации врачами - специалистами-консультантами.

Оплате подлежат врачебные консультативные посещения к врачам-специалистам, утвержденные настоящим Тарифным соглашением (Приложение N 9 к Тарифному соглашению).

В реестр не включаются:

- консультации врачами - специалистами-консультантами больных, находящихся на лечении в стационаре по его заявке;

- консультации амбулаторных больных врачами стационара по заявкам врачей - специалистов-консультантов.

Особые случаи оплаты медицинской помощи в консультативных поликлиниках:

- в день плановой госпитализации пациента в стационар медицинской организации, имеющей в своей структуре консультативную поликлинику, в соответствии с Положением о госпитализации в медицинские организации III уровня для оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденным приказом министерства от 12 марта 2015 года N 993 "О госпитализации в медицинские организации III уровня для оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи", амбулаторная помощь в консультативной поликлинике данных медицинских организаций оплате не подлежит;

- в случае если по результатам посещения врача-специалиста консультативной поликлиники требуется проведение дополнительного исследования для уточнения диагноза/состояния, консультация данного врача-специалиста не может считаться завершенной. Повторное посещение в один день врача той же специальности с целью оценки результата проведенного дополнительного исследования отдельной оплате не подлежит, так как является продолжением консультативного приема и рассматривается как один законченный случай.

Консультативная помощь, оказанная в МО-Фондодержателе врачами-специалистами, оплата услуг которых включена в подушевой норматив АПП, застрахованным лицам, прикрепленным к данной МО-Фондодержателю, отдельной оплате за посещение по тарифам ОМС для медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-консультативный прием, не подлежит. Оплата данного посещения осуществляется в рамках подушевого финансирования АПП;

б) консультации с применением информационных технологий.

Порядок оплаты консультаций с применением информационных технологий установлен Приложением N 3.2 к Тарифному соглашению.

8. Оплата амбулаторной медицинской помощи в ЦАОП.

Оплата амбулаторной медицинской помощи в ЦАОП осуществляется по 3 тарифам:

1. Посещение к врачу-онкологу ЦАОП (Приложение N 10 к Тарифному соглашению), которое включает в себя разовое посещение к врачу-онкологу, проведение УЗИ исследования пациенту при необходимости (за исключением УЗИ сердечно-сосудистой системы), анализы крови, мочи и т.д.

2. Обращение к врачу онкологу ЦАОП (Приложение N 11 к Тарифному соглашению), которое включает посещение к врачу-онкологу два и более раз, проведение УЗИ исследования пациенту при необходимости (за исключением УЗИ сердечно-сосудистой системы), анализы крови, мочи и т.д.

Дополнительные исследования к тарифу ОМС (оплачиваются только в случае выставления на оплату тарифа "обращение к врачу онкологу ЦАОП"):

- УЗИ сердечно-сосудистой системы;

- эндоскопические исследования;

- маммография;

- КТ и МРТ.

3. Обращение к врачу-онкологу ЦАОП с забором биопсии/пункции, выполнением исследований на онкомаркеры, которое включает посещение к врачу онкологу два и более раз, проведение УЗИ исследования пациенту при необходимости (за исключением УЗИ сердечно-сосудистой системы), анализы крови, мочи и т.д., а также выполнение биопсии/пункции с забором биопсийного материала и выполнение исследования на онкомаркеры по показаниям.

Дополнительные исследования к тарифу ОМС (оплачиваются только в случае выставления на оплату тарифа "обращение к врачу-онкологу ЦАОП с забором биопсии/пункции, выполнением исследований на онкомаркеры"):

- УЗИ сердечно-сосудистой системы;

- эндоскопические исследования;

- маммография;

- КТ и МРТ;

- ПАИ;

- МГИ.

9. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по профилю стоматология, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи установлен Приложением N 4 к Тарифному соглашению.