Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Положению о порядке
формирования и использования
средств городского бюджета города
Дзержинска на организацию отдыха и
оздоровления детей в виде возмещения
части расходов по приобретению путевок
в загородные детские
оздоровительно-образовательные
центры (лагеря)

В Уполномоченный орган

Администрации города Дзержинска

по организации отдыха и оздоровления детей

гр. _________________________________

ф.и.о.

паспорт _________ N _________________

выдан ______________________________

___________________________________,

адрес проживания: ___________________

____________________________________

адрес регистрации: ___________________

____________________________________

телефон: ____________________________

Заявление

Прошу выделить путевку в загородный детский оздоровительно-образовательный центр (лагерь) в период с __________ по __________ 20___ года моему ребенку _________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(ФИО ребенка)

обучающемуся в ___________________________________________________________________.

(школа, класс)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.__________________________________________________________________ _______________

2.__________________________________________________________________ _______________

3.__________________________________________________________________ _______________

4.__________________________________________________________________ _______________

5.__________________________________________________________________ _______________

____________________________

подпись заявителя

"_____" ______________ 20___ г.

Заявление принято "_____" ______________ 20____ г.

___________ / _______________________________________ (должность, ФИО)

подпись лица, принявшего заявление