Приложение N 2. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 2
к Порядку предоставления
из бюджета города Дзержинска
субсидий организациям,
управляющим многоквартирными
домами, на возмещение затрат
в связи с содержанием дежурных
по общежитиям и проведением
необходимых мероприятий
по обеспечению безопасного
проживания в общежитиях

В Администрацию города Дзержинска
Нижегородской области
От ____________________________
(наименование организации)
____________________________________
(юридический адрес, контактный телефон)

Заявление
на предоставление субсидии

Прошу выделить субсидию за счет средств бюджета города Дзержинска в размере ________________________________ (сумма прописью) рублей ______ копеек на возмещение затрат в связи с содержанием дежурных по общежитиям и проведением необходимых мероприятий по обеспечению безопасного проживания в следующих общежитиях:

N п/п	Адрес общежития	Общая обслуживаемая площадь, кв. м	Стоимость содержания и ремонта многоквартирного дома по договору управления (руб.)	Сумма фактических затрат в связи с содержанием дежурных по общежитиям и проведением необходимых мероприятий по обеспечению безопасного проживания в общежитиях, не учтенных в плате за содержание и ремонт жилого помещения (сумма субсидии, руб.)
	1	2	3	4
1
2
...
	Итого

Приложение: на ___ листах в ___ экз.

Ф.И.О. руководителя предприятия		/
М.П.			(подпись)

СОГЛАСОВАНО: директор департамента ЖКХ Администрации города Дзержинска

И.О. Фамилия