Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки в детские санатории и санаторно-оздоровительные центры (лагеря) круглогодичного действия

Приложение 1
к Положению о порядке предоставления
путевок в детские санатории и
санаторно-оздоровительные центры (лагеря)
круглогодичного действия, расположенные
на территории Нижегородской области,
и возмещения части расходов по
приобретению путевки в детские санатории
и санаторно-оздоровительные центры (лагеря)
круглогодичного действия, расположенные
на территории Российской Федерации

Заявление
о предоставлении путевки в детские санатории и санаторно-оздоровительные центры (лагеря) круглогодичного действия

В комиссию по организации отдыха
и оздоровления детей организации
____________________________/
_________________________
района города Нижнего Новгорода
(нужное указать: название организации
либо район города)
гр. _______________________________
(Ф.И.О.)
паспорт __ N ______________________
выдан ____________________________
_________________________________,
проживающего (ей) по адресу:________
__________________________________

Заявление

Прошу выделить путевку в детский санаторий/санаторно-оздоровительный центр (лагерь) круглогодичного действия, находящийся на территории Нижегородской области, в период

с _____________по_____________20__года, моему ребенку ___________________________ (ФИО ребенка) _____________ года рождения, обучающемуся в _________________________(школа, класс)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копию заполненных страниц паспорта получателя

2. Копию свидетельства о рождении (паспорта) ребенка

3. Справку 070/у-04 от _______ года

4. Справку с места обучения ребенка

5. Документы, подтверждающие принадлежность получателя к одной из категорий, имеющих право на получение путевки (перечислить):

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

О том, что мера социальной поддержки в форме предоставления путевки либо возмещения расходов по приобретению путевки в санаторий, санаторно-оздоровительный центр может быть предоставлена один раз в год ребенку до 15 лет включительно на момент заезда в оздоровительную организацию, проинформирован(а).

На обработку персональных данных согласен ___________________

Подпись получателя

Дата

Заявление принято "__" _________20__года в _______ час.

_________________________________________(должность, ФИО)

Подпись лица, принявшего заявление

Заявление
о предоставлении возмещения части расходов по приобретению путевки в детские санатории и санаторно-оздоровительные центры (лагеря) круглогодичного действия

В комиссию по организации отдыха
и оздоровления детей организации
____________________________/
____________________________
района города Нижнего Новгорода
(нужное указать: название организации
либо район города)
гр. _____________________________
(Ф.И.О.)
паспорт __ N _____________________
выдан __________________________,
________________________________
проживающего (ей) по адресу:______
________________________________

Заявление

Прошу возместить расходы по приобретению путевки в детский санаторий/санаторно-оздоровительный центр (лагерь) круглогодичного действия, находящийся на территории Российской Федерации, в период 20__ года,

моему ребенку _____________________________(ФИО ребенка) _____________ года рождения, обучающемуся в _________________________(школа, класс)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копию заполненных страниц паспорта получателя

2. Копию свидетельства о рождении (паспорта) ребенка

3. Справку 070/у-04 от ______ года

4. Справку с места обучения ребенка

5. Копию первой страницы сберегательной книжки или иного документа с указанием номера расчетного счета в банке, расположенном на территории Нижегородской области.

Пункты 6, 7, 8 см. на обороте

Реквизиты банка

Наименование банка _________________________________________________

БИК

КПП

ИНН

Корреспондентский счет

О том, что мера социальной поддержки в форме предоставления путевки либо возмещения расходов по приобретению путевки в санаторий, санаторно-оздоровительный центр может быть предоставлена один раз в год ребенку до 15 лет включительно на момент заезда в оздоровительную организацию, проинформирован(а).

На обработку персональных данных согласен ___________________________

Подпись получателя

Дата

Заявление принято "__" _________20__года в _______ час.

_________________________________________(должность, ФИО)

Подпись лица, принявшего заявление

Оборотная сторона заявления (заполняется после получения уведомления о предоставлении возмещения расходов и по возвращении ребенка из санатория, санаторно-оздоровительного центра)

6. Отрывной талон к путевке с_____по______20___года в

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(полное наименование оздоровительной организации, адрес местонахождения)

7. Квитанцию об оплате путевки родителем

8. Документы оздоровительной организации (в случае, если организация находится за пределами Нижегородской области):

Заверенную копию лицензии N _____________ на медицинскую деятельность,

Заверенную копию лицензии N ____________________ на образовательную деятельность или договора с ________________(наименование образовательной организации) от _______ N ________ об оказании образовательных услуг.

Документы приняты "__" _________20__года в _______ час.

_________________________________________

(должность, ФИО)

Подпись лица, принявшего документы