Приложение N 1. Заявление о включении семьи в список молодых семей - участников областной целевой программы

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Сарова Нижегородской области от 4 февраля 2014 г. N 422 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации города Сарова
на предоставление муниципальной
услуги "Включение молодых семей
в число участников подпрограммы
"Молодая семья" в городе
Сарове Нижегородской области"
(с изменениями от 4 февраля 2014 г.)

Регистрационный номер:

__________________________________

(подпись лица, принявшего заявление)

__________________________________

(дата постановки на УЖУ)

В Администрацию г. Сарова Нижегородской области

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________________________________________ ______________

(адрес: улица, дом, квартира)

Телефон дом. __________________ раб. __________________________

сот. _________________________________________________________

Заявление

Прошу включить в список молодых семей - участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей в Нижегородской области" на период 2014 - 2015 годов, подпрограммы "Молодая семья", входящей в состав муниципальной программы "Меры социальной поддержки граждан города Сарова, нуждающихся в улучшении жилищных условий, на 2013 - 2017 годы", молодую семью в составе:

супруг _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______________ N ________________, выданный _____________________

_____________________________________________ "____" _______________ ________ г.,

проживает по адресу ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________;

супруга ______________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______________ N ________________, выданный _____________________

_____________________________________________ "____" _______________ ________ г.,

проживает по адресу ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________;

дети:

1. _________________________________________________________________________ ___

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия ___________ N ______________, выданное(ый) _______________________________

_________________________________________________ "__" _______________ ______ г.,

проживает по адресу ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________;

2. _________________________________________________________________________ __;

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия ___________ N ______________, выданное(ый) _______________________________

_________________________________________________ "__" _______________ ______ г.,

проживает по адресу ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________;

С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей в Нижегородской области" на период 2014 - 2015 годов ознакомлен(ны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) ____________________________________________

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)

______________

(подпись)

________________

(дата)

2) ____________________________________________

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)

______________

(подпись)

________________

(дата)

3) ____________________________________________

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)

______________

(подпись)

________________

(дата)

Я, _________________________________________________________________________ _____

даю согласие Администрации города Сарова в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно, на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в Администрацию города Сарова.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ __;