Приложение N 3. Ходатайство о направлении ребенка, находящегося в обстановке, представляющей непосредственную угрозу его жизни или здоровью, в учреждение

Приложение N 3
к Положению о комиссии по определению необходимости
временного помещения ребенка в специализированное
учреждение, осуществляющее социальную реабилитацию
несовершеннолетних, учреждение здравоохранения при
администрации района города Нижнего Новгорода

Ходатайство
о направлении ребенка, находящегося в обстановке, представляющей непосредственную угрозу его жизни или здоровью, в учреждение

"______" __________________ 20___ г. Нижний Новгород (район) _______________________________________

С учетом чрезвычайного характера выявленных обстоятельств и на основании решения о временном помещении ребенка, установленного в акте обследования условий пребывания ребенка, находящегося в обстановке, представляющей угрозу его жизни или здоровью

от "_______" _________________ г. N ________________,

____________________________________________________________________ _____________

(ФИО, дата рождения)

направляется для временного устройства в

____________________________________________________________________ _____________

(наименование учреждения)

Подписи членов комиссии: