Приложение N 4. Жалоба

Приложение N 4
к административному регламенту администрации
города Сарова на предоставление муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов о согласовании
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения
на территории города Сарова Нижегородской области"

Главе администрации города Сарова

Заместителю главы администрации - директору Департамента городского хозяйства

(выбрать нужное)

Для физического лица:

от _____________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______________________________________________

место жительства

______________________________________________

номер контактного телефона

Для юридического лица:

______________________________________________

наименование юридического лица

______________________________________________

место нахождения

номер контактного телефона

Жалоба

Я обратился(лась) к __________________________________________________________

с заявлением о ________________________________________. "__" ________ 20__ года

_________________________________________________________________________ __

(указать нарушенное право)

____________________________________________________________________ ________

(указать Ф.И.О., должность муниципального служащего решения, действия (бездействие) которого обжалуются).

С указанным решением, действием (бездействием) не согласен (не согласна) по следующим основаниям: _____________________________________________________________________.

В подтверждение своих доводов прилагаю следующие документы, копии документов (при наличии):

1. _________________________________________________________________________ _

2.__________________________________________________________________ _________

Прошу ответ на жалобу направить мне по следующему адресу

____________________________________________________________________ ________

___________________	___________________________
(подпись заявителя)	(Ф.И.О. заявителя - полностью)

Дата: "__" ___________ 20__ г.