Приложение N 8. Форма заявления об отказе многодетной семьи от земельного участка по результатам жеребьевки

Приложение N 8
к постановлению
Администрации г. Сарова
от 31 октября 2014 г. N 4455

Форма заявления
об отказе многодетной семьи от земельного участка по результатам жеребьевки

В Администрацию города Сарова

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии))

___________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

Серия __________ N ________________

Выдан _____________________________

Адрес постоянного места жительства

___________________________________

Адрес преимущественного пребывания

___________________________________

Телефон ___________________________

Заявление

Я _________________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

отказываюсь от выбранного мною в ходе жеребьевки _____________________________________

(дата проведения жеребьевки)

земельного участка, расположенного ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________,

(местоположение земельного участка)

с кадастровым номером ____________, площадью ____________.

Дата, подпись, расшифровка подписи