Приложение N 5. Форма заявления об отказе многодетной семьи от участия в жеребьевке

Приложение N 5
к постановлению
Администрации г. Сарова
от 31 октября 2014 г. N 4455

Форма заявления
об отказе многодетной семьи от участия в жеребьевке

В Администрацию города Сарова

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии))

___________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

Серия __________ N ________________

Выдан _____________________________

Адрес постоянного места жительства

___________________________________

Адрес преимущественного пребывания

___________________________________

Телефон ___________________________

Заявление

Я _________________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

отказываюсь от участия в жеребьевке, назначенной на "___" ___________, на предоставление многодетным семьям земельных участков из Перечня земельных участков, предназначенных для предоставления для индивидуального жилищного строительства, для ведения личного подсобного хозяйства, дачного строительства, садоводства или огородничества.

Дата, подпись, расшифровка подписи