Приложение N 1. Заявление на получение социальных выплат для покупки (строительства) жилья

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Сарова Нижегородской области от 11 декабря 2012 г. N 4935 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации города Сарова
"Предоставление социальных выплат на приобретение
(строительство) жилья за счет средств местного бюджета
сотрудникам муниципальных учреждений,
органов местного самоуправления,
включая органы Администрации города Сарова"
(с изменениями от 11 декабря 2012 г.)

Главе администрации города Сарова
_________________________________
от _____________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ___________________
проживающего(ей) по адресу:
ул. ___________, д. ___, кор. __,
кв. ___,
раб. тел. _____, дом. тел. ______
Место работы ____________________

Заявление

Я и моя семья в составе ____ человек:

Ф.И.О.	Место работы	Дата рождения

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

3. _________________________________________________________________________ ______

4. _________________________________________________________________________ ______

5. _________________________________________________________________________ ______

согласны на получение социальных выплат для покупки (строительства) жилья.

Я, _________________________________________________________________________ _____,

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие Администрации города Сарова в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно, на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в Администрацию города Сарова.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.

Дата подачи заявления		Подпись:
		"__" ______________ 20__ г.
(Ф.И.О., подпись должностного лица органа учета, принимающего документы указанного гражданина, дата)