Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательные организации"
(с изменениями от 18 июля 2014 г.)

Директору ___________________________________

(наименование образовательной организации)

______________________________________________

_____________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии)

____________________________________________

родителя (законного представителя) ребенка

Заявление

Прошу Вас принять (моего сына, дочь, опекаемого, меня) _______________________________

____________________________________________________________________ ______________

(указать полностью: фамилию,

____________________________________________________________________ ______________

имя, отчество (последнее - при наличии)

в ______ класс.

Вид класса ________________________________________________________________________

(указать: с углубленным изучением предмета; профиль и специализация; общеобразовательный; по адаптированной программе)

Форма обучения ___________________________________________________________________

Дата и место рождения ребенка:

____________________________________________________________________ ______________

Адрес места жительства ребенка:

____________________________________________________________________ ______________

Адрес места жительства родителей (законных представителей) ребенка:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Контактные телефоны родителей (законных представителей) ребенка:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Прилагаемые документы (перечислить):

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

С Уставом образовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанности обучающихся ознакомлены

Родители (законные представители) ребенка.

________________________________ "_____" _______________ 20___ г.

Подпись

Директору ___________________________________

(наименование образовательной организации)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О. (последнее при наличии)

____________________________________________________________________ ______________

родителя (законного представителя) ребенка

Заявление

Прошу Вас принять меня (моего сына, дочь, опекаемого) ________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(указать: фамилию,

____________________________________________________________________ ______________,

имя, отчество полностью (последнее -при наличии))

_________________________________________ года рождения, в объединение дополнительного

(число, месяц, год)

образования детей.

Название объединения дополнительного образования детей

____________________________________________________________________ ______________

указать

____________________________________________________________________ _____________

Дата и место рождения ребенка:

____________________________________________________________________ ______________

Адрес места жительства ребенка:

____________________________________________________________________ ______________

Адрес места жительства родителей (законных представителей) ребенка:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Контактные телефоны родителей (законных представителей) ребенка:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Прилагаемые документы (перечислить):

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

С Уставом образовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанности обучающихся ознакомлены

Родители (законные представители) ребенка

________________________________ "_____" _______________ 20___ г.

Подпись