Приложение N 4. Жалоба на действия (бездействие) должностных лиц

Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации города Сарова
на предоставление муниципальной услуги
"Консультирование граждан потребителей
по вопросам защиты прав потребителей
на территории города Сарова
Нижегородской области"

Главе администрации города Сарова
Заместителю главы администрации города Сарова
по экономике и развитию города
____________________________________________
наименование юридического лица,
индивидуального предпринимателя
___________________________________________
место нахождения
___________________________________________
номер контактного телефона

Жалоба

Я обратился (лась) к ________________________________________________________________

с заявлением о ____________________________________________________________________.

"__" ________ 20__ года __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(указать нарушенное право)

____________________________________________________________________ ______________

(указать Ф.И.О., должность муниципального служащего, решения, действия (бездействие) которого обжалуются).

С указанным решением, действием (бездействием) не согласен (не согласна) по следующим основаниям: _________________________________________________________________________ ____.

В подтверждение своих доводов прилагаю следующие документы, копии документов (при наличии):

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

Прошу ответ на жалобу направить мне по следующему адресу ___________________________

____________________________________________________________________ ______________

______________________________________ (подпись заявителя)

______________________________________ (Ф.И.О. заявителя - полностью)

Дата: "___" ___________ 20__ г.